Ejercicios en decúbito lateral

Capítulo 6: Ejercicios en decúbito lateral

METOTREXATO Y ARTRITIS: TODO LO QUE QUERÍAS SABER Y NO TE ATREVÍAS A PREGUNTAR

El metotrexato es el fármaco Top One de la artritis. A pesar de su uso generalizado y su eficacia contrastada es un medicamento que despierta todavía mucho recelo. Nos despedimos del paciente con su receta de metotrexato en el bolsillo ajenos a un proceso de sensibilización negativa que se inicia cuando llega a casa. Al leer su aterrador prospecto. Al “aclarar” sus dudas con Google. Cuando recibe el desconsolador consejo de su farmacéutico o médico amigo.

Gran parte de esta desconfianza podría paliarse si los médicos dedicáramos unos minutos a explicar bien las características del fármaco. Cómo tomarlo, sus beneficios, sus riesgos, cómo prevenirlos…Es verdad que no resulta fácil en nuestras atropelladas consultas. En el mejor de los casos recurrimos a hojas informativas con “preguntas frecuentes”. Sin embargo, si fuera yo (médico) el que se tuviera que tomar metotrexato ¿me bastaría con una hoja informativa? Agradecería que me miraran a los ojos y me explicaran que el metotrexato para la artritis, hoy en día, es como la insulina para la diabetes. Que se trata de un fármaco que (aunque tiene sus riesgos) me debería devolver la calidad de vida que he perdido. Que sus efectos secundarios son controlables y que se pueden prevenir llevando un riguroso control analítico. Que nunca me deben quedar dudas de cómo tomarlo (ante la duda siempre consultar con mi médico).
Este mes ha salido publicado en la revista Reumatología Clínica (órgano oficial de la Sociedad Española de Reumatología y del Colegio Mexicano de Reumatología) un interesantísimo trabajo titulado “Documento de Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología para el manejo clínico del paciente con artritis reumatoide que no puede utilizar metotrexato”. En él se analiza de un modo riguroso y científico el manejo del paciente con artritis reumatoide que no puede utilizar metotrexato por contraindicación, toxicidad o falta de adherencia farmacológica. Se delimitan todas aquéllas situaciones especiales en las cuales el metotrexato es un escollo importante como el embarazo, las cirugías, el consumo de alcohol, el uso de otras drogas concomitantes, etc. Se plantean alternativas y se orienta a qué hacer en cada caso. En definitiva, un artículo muy recomendable para compartir con pacientes que necesiten tomar metotrexato pero… tengan todavía dudas.

METOTREXATO Y ALCOHOL: ¿ABSOLUTAMENTE INCOMPATIBLES?

Hace poco revisé con agrado un artículo que aborda con acierto un escollo áspero cuando se trata de prescribir metotrexato: Doctor, ¿qué me dice del metotrexato y alcohol ?
Vivimos en un país en el que el alcohol (guste o no) es un vehículo de relación social. Difícilmente concebimos salir con amigos sin tomarnos nuestra cervecita o copita de vino. Este par de copas parece un problema insalvable cuando se trata de tomar también metotrexato ya que los médicos somos taxativos en este aspecto: la ingesta de alcohol está contraindicada cuando se toma también metotrexato. El paciente sale inevitablemente abatido de la consulta – No sólo me han prescrito un “veneno”  crónico ¡También me han prohibido mi copita!– Es difícil resignarse y no pensar que es una exageración -“Total por una copita… ¡A ver que dice Google!– Pero Google mantiene el mismo discurso y cristalinamente dice en primera página: ” Tomar alcohol mientras está tomando metotrexato puede causar problemas graves del hígado”.
Nunca me han gustado los dogmas. Soy un firme convencido de que la mejor adherencia al tratamiento (sea cual sea) se consigue informando y corresponsabilizando al paciente. Haciéndole partícipe de su tratamiento. Tutelando la toma de decisión con la información más veraz y completa posible. En definitiva, personalizando su proceso de sanación. Que el metotrexato es un fármaco potencialmente hepatotóxico: es un hecho. Que la ficha técnica advierte textualmente que interacciona con el alcohol etílico aumentando la hepatotoxicidad: es otro. Lo que no está tan claro es la dosis de alcohol y de metotrexato para que ello aparezca. En otras palabras: ¿cuánto alcohol se podría tomar si se está recibiendo metotrexato a dosis reumatológicas?

Unidades de alcohol: vino

Unidades de alcohol: cerveza

En un reciente artículo realizado sobre 11.839 pacientes y publicado en Annals of the Rheumatic Diseases , los autores cuantifican la mínima dosis de alcohol compatible con el metotrexato. Después de un exhaustivo estudio llegan a la conclusión de que el consumo de < 14 unidades es compatible con las dosis de metotrexato habitualmente empleadas en reumatología (5 a 25 mg semanales). Consumos > 21 unidades aumentan muy significativamente el riesgo de transaminasitis. La transaminasitis es la elevación (asintomática) de las transaminasas (hasta 3 veces el valor normal) y es un indicador de inflamación del hígado. Una unidad de alcohol es el equivalente a 10 ml o 8 gramos de alcohol puro y es un indicador muy utilizado en el Reino Unido para cuantificar el consumo de alcohol.

Por tanto, contestando a la pregunta que titula esta entrada, mi opinión es: metotrexato y alcohol NO son absolutamente incompatibles. En casos de desconocimiento del entorno psico-social del paciente, mi recomendación se alinea con el “dogma” y prohíbo el consumo de alcohol. Si por el contrario, conozco bien los hábitos y estoy seguro del sentido común del paciente, mi recomendación se aleja del “dogma” y autorizo un consumo “sensato” de alcohol (en cantidades algo menores arriba indicadas). Para la Sociedad Británica de Reumatología (BSR) el metotrexato y alcohol TAMPOCO son incompatibles y recomiendan un consumo de alcohol “within de national limits” ¡Hay que ser muy British…!

CREMAS ANTIINFLAMATORIAS: ¿SIRVEN PARA ALGO?

Cremas antiinflamatorias vs antiinflamatorios orales

De un tiempo a esta parte, vengo observando un repeluco generalizado a tomar antiinflamatorios orales más allá de 2 o 3 días. La sensación de tomarse un veneno estupendo es cada vez es más llamativa, especialmente, en las nuevas generaciones. Todo lo que huela a “natural”, a manual o se aplique directamente triunfa sin competencia. A ello hay que añadir los anuncios de la tele, con abuelas modernas, estupendas, joviales que se aplican una crema antiinflamatoria y, en pocos minutos, se ponen a bailar bachata. ¿Es sólo marketing o hay algo de verdad en todo ello?

En lo que respecta a los especialistas, la fe en la eficacia de las cremas antiinflamatorias es muy limitada. Siendo honestos, yo diría que es casi nula. El sentimiento generalizado es que donde esté una posología oral o parenteral, no ha lugar para un ungüento. Bien es cierto, que para dolencias leves, agudas y localizadas no se pierde mucho prescribiendo un poco de hielo acompañado de una crema antiinflamatoria . Es un recurso elegante que se acepta de buen grado y permite salir al paso, por ejemplo, en la típica consulta de las vacaciones. Esa que siempre empieza con “No quiero molestarte pero ya que te veo…

En lo que respecta al paciente, mi percepción es que cada vez le mola menos el antiinflamatorio. Le tiene miedo y no le falta algo de razón. En general se acepta de buen grado cualquier alternativa que NO sea “de tomar” (aún a sabiendas de que existen muchas posibilidades de que no funcione). Siempre pensé que era un problema de “repulsa a la pastilla”. Pero no es así. Cuando se ofrece la opción de un “antiinflamatorio natural”, como por ejemplo el harpago, el paciente lo prefiere a cualquier antiinflamatorio convencional, aún cuando ello signifique añadir ni más ni menos que ¡ 6 pastillas diarias!

Cremas antiinflamatorias: evidencia científica

¿Qué nos dice la evidencia científica respecto a las cremas antiinflamatorias? Pues lo primero que nos dice es que son seguras. Salvo aisladas reacciones alérgicas locales, contrariamente a los antiinflamatorios sistémicos, éstas se pueden administrar sin problemas en casi todo tipo de paciente (con independencia de su edad o su patología de base). Respecto a su eficacia, a pesar de la creencia médica generalizada, la evidencia nos dice que son eficaces. ¿Quiere decir esto que una mujer con artrosis de rodilla puede mantenerse  durante años sólo con una crema antiinflamatoria? La respuesta es NO. Parece que la evidencia también es clara a este respecto. La eficacia de las cremas no es sostenida y se pierde por encima del mes de tratamiento.

Se puede decir, por tanto, que la evidencia científica respalda el uso de las cremas antiinflamatorias como una opción eficaz pero, sobre todo, segura en el tratamiento de la artrosis.  No en vano, están incluidas en la mayoría de las guías de práctica clínica de la artrosis. Sin embargo, ha de saberse que no mejoran cualquier dolor, que no todas han demostrado su eficacia y, sobre todo, que su beneficio está muy recortado en el tiempo haciéndolas escasamente útiles en patologías crónicas.

 

 

Instituto Ari - osteoporosis

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA OSTEOPOROSIS: ¿CUÁL ES EL MEJOR?

“Doctor, póngame el mejor tratamiento farmacológico para mi osteoporosis… yo me ocupo del resto”. Todo en uno, paré de teclear, levanté la mirada por encima de la pantalla y me fijé detenidamente en la cara de mi interlocutora. Su mirada no dejaba lugar a dudas: “Usted haga bien su trabajo… de la dieta y el ejercicio: me ocupo yo”. Lo tenía claro. ¿Pero y yo? ¿yo lo tenía tan claro?  En este post iremos desbrozando cuestiones clave en el tratamiento farmacológico de la osteoporosis para intentar dilucidar si existe “el mejor tratamiento para la osteoporosis”.

¿Qué es la osteoporosis?

Hueso normal

Osteoporosis

Una forma visualizable de definir la osteoporosis podría ser“La osteoporosis es un trastorno del esqueleto caracterizado por una resistencia ósea comprometida que predispone a la fractura”. El hueso normal “se adelgaza”, volviéndose más frágil y quebradizo (como en la imagen).

 

 ¿Para qué me tengo que tratar la osteoporosis?

Fractura vertebral

En los edificios, un mal andamiaje constituye un elevado riesgo de hundimiento.El “andamiaje de nuestro cuerpo” es el esqueleto. Un esqueleto frágil significa que nuestro aparato de sostén  se romperá.

¿Para que sirve el tratamiento farmacológico de la osteoporosis?

El tratamiento farmacológico de la osteoporosis sirve únicamente para disminuir el riesgo de fractura, no para mejorar la densitometría.

¿Todos los tratamientos farmacológicos son iguales?

Se puede afirmar con rotundidad que todos los tratamientos farmacológicos para la osteoporosis son eficaces en la prevención de la fractura osteoporótica. Es verdad que, siendo todos eficaces, no todos tienen el mismo grado de eficacia, ni son igual de seguros, ni tampoco funcionan de la misma manera.

¿Porqué mejora la densitometría más con unos que con otros?

De una manera didáctica se pueden distinguir dos grandes grupos de fármacos para la osteoporosis atendiendo a su mecanismo de acción: A) Fármacos que bloquean la pérdida de hueso (FÁRMACOS ANTI-RESORTIVOS). B) Fármacos que producen hueso (FÁRMACOS OSTEOFORMADORES).

Los primeros actúan sobre el osteoclasto, la célula grande del dibujo. Esta célula está hiperactivada en la menopausia, de tal manera que destruye más hueso que el que la otra célula, el osteoblasto, es capaz de formar. Esta acción de destruir hueso se llama resorción ósea. Los fármacos que “maniatan al osteoclasto” se llaman genéricamente anti-resortivos. Son los más utilizados en la práctica clínica y disminuyen eficazmente el riesgo de fractura osteoporótica aunque mejoren sólo modestamente la densitometría.

La otra estrategia de tratar la osteoporosis es potenciar al osteoblasto (la célula pequeña del dibujo) incrementando de esta manera  la formación ósea. Los fármacos que activan al osteoblasto se llaman osteoformadores, se administran por vía subcutánea, se reservan para osteoporosis más severas y producen incrementos más llamativos de la masa ósea en la densitometría.

Entonces…¿Cuál es el mejor?

Todos los fármacos para la osteoporosis son buenos (y malos) sin que ninguno pueda colgarse la medalla de “el mejor”. El tratamiento farmacológico de la osteoporosis es un poliedro complejo que va cambiando a lo largo de la vida del paciente. En él, habrá que considerar múltiples parámetros: eficacia, seguridad, vía de administración, enfermedades concomitantes del paciente, coste…El resultado de una sensata evaluación de todos ellos nos dará en cada momento “el mejor”.

Como ocurre con los coches, no existe un único “mejor coche”.