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TENDINITIS ROTULIANA: EL “AZOTE” DE UN ASTRO DEL TENIS

La tendinitis rotuliana o “rodilla del saltador” es una lesión relativamente frecuente en los deportes de salto (voley, baloncesto…), en el running pero, sobre todo, en los deportes con arrancadas o frenadas explosivas como el tenis o pádel. Rafael Nadal, desgraciadamente, no ha sido una víctima cualquiera de la “rodilla del saltador”.

¿Por qué se produce la tendinitis rotuliana?

Técnicamente es una lesión de sobrecarga (o abuso) que aparece por movimientos repetitivos de carga eccéntrica sobre la porción media o distal del tendón rotuliano. En otras palabras, se trata de “tirones” de distintas intensidades desde el cuádriceps a la tibia y viceversa (flechas amarillas). La inserción del tendón en el hueso (señalada en rojo), es la que aguanta mayor tensión y es la que, con mayor frecuencia, se irrita e inflama. En algunos casos, incluso, se rompe. En otras ocasiones se irrita la inserción del tendón a la rótula (tanto en su inserción superior como inferior). 

¿Qué síntomas tiene?

Generalmente se manifiesta con dolor (y muchas veces inflamación) debajo de la rótula. Cuando las tendinitis son moderadas-severas, el dolor aparece simplemente caminando. El paciente lo refiere especialmente bajando cuestas o escaleras (también subiendo) y resulta muy doloroso al iniciar un sprint o frenar una carrera. El dolor se localiza mayormente por debajo del polo inferior de la rótula, aunque cuando es muy intenso, duele todo el centro de la rodilla.

¿Por qué tiende a cronificarse?

La causa más frecuente de cronificación es una mala curación, generalmente, por no haber respetado el adecuado tiempo de reposo. En estos casos el tendón no cura de manera correcta y se inicia una degeneración progresiva que, además de ser dolorosa, conlleva una desestructuración de la anatomía microscópica del tendón (calcificaciones, microroturas…).

¿Qué factores la empeoran ?

En atletas, además del tipo de actividad deportiva, es muy importante el apoyo de los pies, así como, potenciales asimetrías o desequilibrios musculares.  En el caso de no deportistas, si no existe una actividad repetitiva que castigue la rodilla, hay que pensar en caídas antiguas “de rodillas”.

¿Cómo se trata?

La mejor medida curativa es el reposo. Un adecuado reposo puede ser suficiente para favorecer el propio proceso natural de auto-reparación. La fisioterapia, el taping , los anti-inflamatorios y las bandas rotulianas pueden acelerar la recuperación y aliviar los síntomas. En el caso de lesiones cronificadas se han empleado con distinto éxito las infiltraciones con  PRP , de corticoides, la proloterapia, la EPI y la nitroglicerina tópica. 

Nadal y su abandono en el US open

Nadal sufre el azote de unos “tendones rotulianos delicados” desde hace 12 o 14 años. Su mente, capaz de exprimir al límite sus aptitudes físicas, probablemente tenga la culpa de la mitad de sus recaídas. El implacable reloj biológico, de la otra mitad. El viernes pasado, todos los amantes del tenis y devotos de Rafael Nadal, lloramos su abandono en el US Open. Su rodilla derecha había dicho ¡basta! En esta ocasión, parece tratarse de una rotura parcial de su tendón rotuliano derecho. Una rotura parcial, cuando el tendón es sano, cura bien con el adecuado tratamiento y reposo. El tendón rotuliano de la rodilla de Nadal es, sin embargo, un enfermo crónico. En estos casos, el tejido tendinoso repara con más dificultad, viéndose disminuidas sus propiedades de resistencia y elasticidad y, por tanto, incrementado el riesgo de recaída. No me quedan dudas de que Nadal volverá a las pistas pronto pero, en mi opinión, no curará su lesión sino que la mejorará. Deberá seguir conviviendo con ella, gestionándola con inteligencia todo el tiempo que a él le compense pero, teniendo bien presente, que ya no tiene que demostrar nada a nadie. Es un astro y… punto.

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LESIONES DE VERANO: CON LA SOMBRILLA AL HOMBRO

Tengo que hablar de lesiones de verano y no sé por dónde empezar. Quizá diciendo que no me gusta la playa. Nunca me ha gustado. La arena me incomoda sobremanera y ¿el sol? me espanta. Otro año más me descubro caminando por la arena quemante siguiendo la estela de los niños y de mi mujer. Mi mujer tiene un olfato especial para encontrar un “trocito de cielo” en una playa petada. También, soltura y naturalidad sobrada para extender las toallas entre la nutrida concurrencia sin que nadie se incomode. Plantado de sombrilla ” Ahora, este pedacito de paraíso es nuestro”. Algarabía y alborozo. Excitación entre los míos por no perderse un minuto de sol y de palas antes de la liturgia del encremado. ¡Qué pereza! Odio profundamente pringarme las manos. La crema tiene un magnetismo atroz por la maldita arena. ¿Quién pasa las páginas de un libro pringado de un engrudo de fotoprotector y arena ? Alguna de las niñas me hace los honores y me ayuda solícitamente a extenderme el factor 50 mientras pienso que le queda muy poco para mandarme a paseo. Hay que reconocer que debajo de la sombrilla uno tiene cierta sensación de anonimato. Busco el sombrero y las gafas de sol a tientas en la “inmensa bolsa de la playa”. Con sombrero y gafas oscuras no puedo evitar sentirme “invisible”. Obviamente no encuentro nada. Un vistazo al horizonte plagado de yates fondeados y bulliciosas pedaletas. Vista a izquierda salpicada por un tornasol de bañadores chillones y sombrillas de los chinos. Vista a la derecha…más de lo mismo. Ya he tenido suficiente playa y me subiría de inmediato al apartamento pero… se trata de hacer vida en familia. En la “inmensa bolsa de la playa” busco la novela de anoche. “¿Alguien ha visto mi novela?” Mis hijas presienten lo peor y se desvanecen. Mi hijo coge rápidamente las palas y vuela como un rayo a la orilla barruntando la primera tormenta del verano. “Mecagüe en….” Entro en pánico pero de poco me sirve: he vaciado el bolsón (por cierto he encontrado unas gafas que perdí hace 3 años) y no está. Lo peor, no puedo culpar a nadie porque no hay nadie conocido a menos de 100 metros. Todos me vigilan con el rabillo del ojo a una distancia prudencial. La verdad es que fui yo quien me la deje en la entradita al salir ¡las puñeteras prisas! ¿Y ahora qué?… Me encanta observar. Siempre me ha gustado, podría decirse que hasta me relaja. Verdaderamente hoy la playa parece la planta baja de El Corte Inglés de castellana. Mira esa pobre anciana abastonada en sus dos hijas. Diríase (por lo encorvada) que se trata de una estenosis de canal lumbar con compromiso mielo-radicular. Quién sabe si también algún aplastamiento vertebral osteoporótico. A ella sí le sentará bien este año la playa, porque el ansiado baño estival es una muestra más de que el implacable calendario de los octogenarios no ha podido (todavía) con este pequeño rito anual. En su camino a la orilla, el trío interrumpe la marcha militaris de una pareja joven (no tan joven) que, con cierta contrariedad, aminoran el paso y dan un pequeño rodeo. Ella Bronceada, gafas de espejo y visera blanca. Bien musculada, mirada perdida en ninguna parte. Seguro que va al gimnasio. Él, bermuda de flores tropicales, bien bronceado y también con gafas de espejo. Repeinado, muy repeinado…¿¿gomina?? Sienes entreveradas y curva cervecera.  Sin duda, el despacho no le deja cuidarse entre-semana. Sin embargo, tiene hipertrofia de gemelos con genu varo y una elegante cojera, sólo evidente cuando su compañera aprieta el paso. Me atrevería a decir que esa rodilla derecha ya pasó por una meniscectomia interna hace años y, ahora, su maltrecho cartílago le ha implorado que deje el padel los fines de semana. Casi tropiezan con un sobrao que hace running por la orilla de la playa ¡a la una de la tarde!. Hay que estar grillado. ¿Porqué será que siempre llevan el torso desnudo y van descalzos?  El running-beach es verdaderamente insano. Alguien debería explicarles que es fuente de múltiples lesiones en rodillas (esguince-roturas meniscales), columna lumbar (lumbalgias, discopatias, ciáticas…) y pies (fasceítis plantar, metatarsalgias…). También habría que hacer  un poco de pedagogía con los grupos de mujeres que dan infinitas vueltas a la playa. Es como si el hablar mitigara su cansancio. Ora mar a la derecha, ora mar a la izquierda. El desnivel de la orilla que, por pequeño que sea, aritméticamente es la hipotenusa (a) de un triángulo imaginario en el que la altura (c) es un cateto que “alza” uno de los pies de apoyo, como mínimo,  1 cm. ¿Quién caminaría horas por su pueblo o ciudad (aunque sea de cháchara) con 1 cm de alza en una pierna? Esto explica porque septiembre es el mes de las lumbalgias, ciáticas y dolores varios. También de “lo hecha polvo que estoy con lo ricamente que estaba en la playa”.Cuando ojeo los posts sobre las lesiones de verano advierto que me falta una de las más descritas: los dolores cervicales. Profundizo en sus causas y lo flipo. ¡La gente se tira de cabeza en piscinas ¡con poca agua! Por si alguien le pudiera ser de utilidad, yo los veo más relacionados con las almohadas y colchones de las casas de alquiler.

Por acabar, coincido con la mayoría en que el mar relaja y la playa, debo reconocer, que ha anestesiado lo poco de medicina que me quedaba amartillándome la cabeza cuando llegué. El verano, no sé muy bien porqué, me ha sentado bien. Sí, bastante bien. Creo que el año que viene repetiré…

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¿COMO SABER SI TENGO ARTRITIS?

¿Artritis? ¿Cómo saber si la tengo? una pregunta obligada en presencia de ciertos “síntomas guía”. La correcta interpretación de estos síntomas guía debe propiciar un diagnóstico precoz y, éste a su vez, condicionar la instauración de tratamiento que, cuanto más precoz sea, más garantías de éxito tendrá. Por tanto: ¿en qué me tengo que fijar para saber si tengo artritis?

¿Cuáles son los síntomas de artritis?

Habrá que pensar en una artritis cuando, sin trauma previo, una articulación duela y está inexplicablemente inflamada durante > 24h.

Monoartritis de rodilla

¿Qué es la inflamación de una articulación?

La inflamación es una respuesta del sistema inmunológico frente a un estímulo (infección, cuerpo extraño…). Provoca tumefacción, generalmente calor, casi siempre dolor y, en algunas ocasiones, enrojecimiento local.

¿Porqué es difícil su diagnóstico?

Porque una artritis no siempre se presenta con los signos típicos (dolor, calor, rubor y tumefacción). Hay muchas veces que, aunque la inflamación existe, sin embargo no es apreciable a ojos de un observador no entrenado. En otras ocasiones, lo que está inflamado no es la articulación sino los planos más profundos de la piel (celulitis) o los tendones periarticulares (tendinitis). Con cierta frecuencia la artritis se confunde con la artrosis (leer más).

Poliartritis de los dedos

¿Puede afectar a más de una articulación?

Sí. Cuando la artritis afecta sólo a una articulación se llama monoartritis y cuando afecta a más de una se llama poliartritis

¿Es importante la localización?

Sí. La afectación y la simetría de afectación son dos factores decisivos a la hora de orientar el tipo de artritis. Por ejemplo, la afectación exclusiva del dedo gordo del pie hace muy probable una monoartritis por cristales de ácido úrico, lo que conocemos como un ataque de gota. Sin embargo, una afectación simétrica de articulaciones metacarpo-falángicas de las manos  en compañía de metatarso-falángicas de los pies, hace mucho más sugestivo el diagnóstico de artritis reumatoide.

¿Qué signos me deberían hacer consultar?

Cuando aparezca dolor, tumefacción y limitación de la movilidad en una articulación que no ha sufrido un traumatismo (>2-3 semanas) y que no evoluciona bien con anti-inflamatorios debe ser un motivo de consulta. No siempre el dolor y la tumefacción son equivalentes. Hay situaciones de artritis muy dolorosas que, sin embargo, son poco tumefactas. También a la inversa. Lo importante es distinguir cuando una articulación ha dejado de estar normal o cuando ha dejado de ser igual a su homónima del lado contralateral.

¿A qué médico debo consultar?

La artritis es una enfermedad que en la mayoría de las ocasiones es crónica. Debido a su trascendencia, estamos obligados a obtener la máxima precisión en su diagnóstico y la máxima diligencia en su manejo. Esta tranquilidad sólo la puede dar el médico que se ha formado específicamente para diagnosticarlas y tratarlas: el reumatólogo.

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RELAJARSE: PORQUÉ Y CÓMO SABER HACERLO

¿Porqué aprender a relajarse?

Vivimos en un mundo acelerado, con rutinas y compromisos constantes en el que es habitual no prestarnos a nosotros mismos la atención suficiente y encontrar los momentos para pararnos y enfrentar la vida con una perspectiva calmada, sin agobios o prisas. Pero además de esta hay muchísimas razones para aprender a relajarse: multitud de enfermedades (cardiovasculares, disfunciones gastrointestinales, dolor de cabeza, hipertensión…) tienen como factores predisponentes el estrés y la ansiedad; también porque el estrés afecta a nuestro estado de ánimo, disminuye nuestra autoestima y a la forma de relacionarnos con los demás…
En la actualidad la relajación es una de las técnicas psicológicas más demandadas por su gran capacidad para ayudarnos a reducir el estrés y la ansiedad. Al emplear la relajación conseguimos la reducción de la activación general de nuestro organismo, con claros beneficios para nuestra salud (física y psicológica). Es por todo ello que aprender técnicas de relajación puede ser un recurso útil para mejorar nuestra calidad de vida, en la medida en la que puede ayudarnos a:
– Reducir el nerviosismo, ansiedad y estrés.
– Reducir dificultades para dormir y mejorar la calidad del sueño.
– Aliviar la tensión muscular y ayudar en el manejo del dolor.
En definitiva a entrenar un estilo de vida más sereno y calmado que permita un afrontamiento diferente del día a día.
Si aún no has conseguido aprender a relajarte, aquí tienes la oportunidad de comenzar a cuidarte a través de un taller de dos sesiones en el que aprenderás diferentes técnicas de relajación para poder aplicar en momentos difíciles.

¿Cómo aprender a relajarse?

Resulta muy difícil relajarse y acceder al auto-control del cuerpo y la mente sin entrenamiento específico. Algunas actividades han demostrado su eficacia en distintos ensayos clínicos. Otras no tanto. Técnicas basadas en la relación mente-cuerpo como el yoga y el  tai-chi han demostrado su eficacia reduciendo la ansiedad en distintos ensayos, incluso, con resultados superiores a las benzodiazepinas. Frente a ellos, el tan de moda Mindfulness, no tiene una evidencia científica tan contundente en el control de la ansiedad. Como alternativa a todas ellas, está la terapia cognitiva que, hoy por hoy, es una alternativa tan sólida como el tratamiento farmacológico para el control de la ansiedad. Eficaz ¡incluso por teléfono!

El estrés y la ansiedad son los males más prevalentes de la sociedad occidental del siglo XXI. ¿Porqué no aprender a dominarlos?

Hombro doloroso
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TENDINITIS DE HOMBRO: 5 CONSEJOS ESENCIALES

La tendinitis de hombro es una de las afecciones más comunes en reumatología. “Doctor no me puedo quitar el jersey. Me cuesta mucho coger el cinturón de seguridad o ponerme la chaqueta…” ¡Dichoso dolor de hombro!. Lo peor, es que uno piensa que se le pasará con el tiempo… Para aquéllos que padezcan este latoso tormento, cinco consejos esenciales.

TENDINITIS DE HOMBRO: nunca pienses que “se pasará sóla”

El hombro es la articulación más móvil del organismo. El precio a pagar es su relativa inestabilidad. Para que el hombro sea móvil y no se lesione, su musculatura ha de estar perfectamente armonizada y compensada. Ante estímulos dolorosos, viciamos el movimiento para no hacernos daño y “pinzamos” el tendón del músculo supraespinoso (o la bursa que tiene justo encima). La cabeza humeral asciende y de esta manera “pinza” el tendón contra otro pequeño hueso llamado acromion (ver figura),  perpetuando el proceso sin que nunca llegue a curarse.

TENDINITIS DE HOMBRO: mejora tu postura al dormir.

Muchas veces algo tan aparentemente intrascendente como la postura al dormir explica la aparición de este problema. La tendinitis de hombro es muy frecuente en las personas que duermen con el brazo debajo de la almohada. En esta posición, el peso de la cabeza potencia un “efecto sandwich” en el que el acromion y la cabeza humeral comprimen al tendón del supraespinoso, irritándolo y perpetuando el mecanismo de lesión.

TENDINITIS DE HOMBRO: persigue un buen diagnóstico.

No todos los dolores de hombro son tendinitis. El hombro es una zona en la que se perciben dolores sin que  necesariamente el problema esté ahí. Es muy frecuente que hernias cervicales o cervicoartrosis se manifiesten solamente por dolor en hombro. En ciertos tumores pulmonares (Tumor de Pancoast), también puede doler el hombro. Existen cólicos de  vesícula que, a veces, sólo dan dolor en hombro derecho. Por último, hay ciertos tipos de artritis que debutan en los hombros simulando una tendinitis. Por tanto, antes de acudir al fisioterapeuta, hay que tener un diagnóstico certero. ¿Quién mejor para hacerlo que el médico de las articulaciones: el reumatólogo?

TENDINITIS DE HOMBRO: confía en el tratamiento conservador.

La tendinitis de hombro es un proceso tedioso y, normalmente, largo de recuperar. Sin embargo, se cura. En mi experiencia, es raro el caso que acaba en cirugía. El reumatólogo, además de diagnosticar y tutelar la recuperación, puede complementar la labor del fisio con tratamientos farmacológicos y con infiltraciones ecoguiadas. Más allá de las tradicionales infiltraciones de corticoides, el bloqueo del nervio supraescapular, la administración de factores de crecimiento, los lavados de calcificaciones o las infiltraciones de ácido hialurónico pueden potenciar enormemente el tratamiento fisioterápico.

TENDINITIS DE HOMBRO:  si tienes una rotura tendinosa, no desesperes.

En casos de cronificación de la tendinits, el tendón se va “desflecando” hasta que se rompe por completo. En estos casos, los “tendones hermanos”  cobran protagonismo y suplen en gran medida al tendón roto manteniendo la misma movilidad. Aunque parezca sorprendente, a veces duele más el hombro con el tendón íntegro (pero inflamado) que con el tendón roto. 

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LUPUS Y EMBARAZO: LO QUE NECESITAS SABER

El lupus es una enfermedad auto-inmune que afecta predominantemente a mujeres jóvenes en edad de concebir. Lupus y embarazo es un tema que despierta enorme interés en las mujeres recién diagnosticadas. Además de la preocupación por la propia enfermedad, a la mujer se la abre un horizonte de planificación familiar sombrío y plagado de incertidumbres. A continuación, damos respuesta a media docena de preguntas que nos parecen esenciales a la hora de planificar el embarazo cuando se tiene lupus.

¿El lupus me puede dar problemas de infertilidad?

NO. El lupus no es una enfermedad que afecte a la fertilidad de la mujer (ni del hombre) salvo que hayan estado tratados previamente con agentes inmunosupresores del tipo de la ciclofosfamida. Un buen consejo para mujeres que vayan a necesitar este tipo de fármacos inmunosupresores, es criopreservar óvulos antes de recibir el tratamiento.

¿Tengo mayor probabilidades de pérdida fetal?

SÍ. El lupus es una enfermedad que se asocia con un mayor número de complicaciones (para la madre y el feto) durante el embarazo y parto. Las complicaciones más frecuentes para la madres son son la preclampsia y el parto prematuro. Para el feto lo son la muerte fetal, la prematuridad y el lupus neonatal.

¿El embarazo está contraindicado si tengo lupus?

NO. Lupus y embarazo son compatibles. No se recomienda nunca un embarazo si el lupus está en brote de actividad. Se recomienda pensar en el embarazo cuando se llevan, al menos 6 meses, de quiesciencia de la enfermedad.

¿En qué circunstancias mi embarazo tiene más riesgo?

Las pacientes lúpicas con afectación renal tienen más riesgo de exacerbación durante el embarazo y, sobre todo, durante el puerperio. También el riesgo de exacerbación es un poco mayor en las mujeres con lupus que se queden embarazadas por primera vez. La presencia de anticuerpos anti-cardiolipinas puede condicionar más problemas para la concepción y una mayor incidencia de pérdidas fetales.

¿Mi seguimiento del embarazo es como el de una embarazada sin lupus?

NO. El embarazo en una mujer con lupus está considerado como un embarazo de alto riesgo. La planificación del mismo debe ser meticulosa y pactada entre el reumatólogo y la pareja. Se deberán decidir prioritariamente: a) cuál es el momento adecuado para intentar el embarazo y b) con qué tipo de medicaciones se podrá quedar embarazada. Una vez embarazada, la paciente lúpica debe ser seguida en una unidad obstétrica especializada en “embarazos de alto riesgo”. Es fundamental la perfecta sintonía y comunicación entre el reumatólogo y dicha unidad, ya que el abordaje siempre ha de ser conjunto y multidisciplinar.

¿Mi hijo puede nacer con lupus?

SÍ. Las mujeres embarazadas con lupus que tienen anticuerpos anti-Ro (SSa) y anti-La(SSb) tienen más probabilidades de tener un niño con lupus neonatal. Hay que decir que el lupus neonatal (a excepción de cuando se acompaña de bloqueo cardíaco) es una enfermedad benigna adquirida por el paso de los anticuerpos maternos, que raramente requiere tratamiento y suele desaparecer espontáneamente antes de los 9 meses de vida. Sin embargo, el bloqueo cardíaco congénito es una alteración seria que debe diagnosticarse y tratarse precozmente.

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ACEITE DE PESCADO Y ARTRITIS: ¿ES BUENO?

Aceite de pescado y artritis es un binomio muy popular y seductor. Sabemos que los suplementos con aceite de pescado son beneficiosos para muchas enfermedades pero: ¿los son también para la artritis ?

El aceite de pescado y otras enfermedades

El aceite de pescado se obtiene del pescado azul (salmón, caballa, sardina, arenque, atún, anchoa, pez espada…) y se comercializa en virtud de su alto contenido en ácidos grasos omega-3, particularmente,  ácido eicosapentanoico (ECA) y ácido docosahexaenoico (DHA). Estos dos compuestos son los precursores de unos eficaces anti-inflamatorios naturales llamados eicosanoides. El suplemento nutricional con ácidos grasos omega-3 se ha mostrado útil y beneficioso en la depresión, en ciertos tipos de cánceres pero, sobre todo, en la prevención de enfermedades cardio-vasculares. Sus efectos en la reducción de eventos cardíacos y en la progresión de la arterioesclerosis han popularizado su uso, hasta tal punto, de que forman parte esencial de las guías de práctica clínica de las más prestigiosas sociedades cardiológicas del mundo.

Los suplementos con omega 3 benefician el dolor de la artritis reumatoide

El aceite de pescado y artritis.

En virtud del notable efecto anti-inflamatorio de los ácidos omega-3, la ciencia también puso el foco en su potencial para mejorar las enfermedades reumáticas. Desde hace años se sabe que la dieta esquimal (muy rica en pescado azul) reduce la incidencia de artritis reumatoide (además de infartos, asma y psoriasis ). A partir de esta observación, muchos estudios han analizado la influencia de los suplementos de aceite de pescado, tanto en la artritis, como en la artrosis. Un reciente meta-análisis (estudio de la más alta calidad de evidencia científica)  ha analizado con todo detalle cuál es la “verdad científica” al respecto. En este meticuloso trabajo los autores no encuentran beneficio del aceite de pescado en la artrosis. Apuntan que, quizá, pudiera ser de utilidad en las artrosis acompañadas de inflamación articular. Por el contrario, sus conclusiones son más firmes respecto al beneficio del aceite de pescado en pacientes con artritis, especialmente, en los que tienen artritis reumatoide. La ingesta continuada de suplementos con aceite de pescado, disminuye significativamente el dolor de los pacientes con todo tipo de artritis, siendo el beneficio más claro para aquéllos que padecen artritis reumatoide.

¿Qué dosis y durante cuánto tiempo?  No es una pregunta fácil de contestar. Existe cierto acuerdo en recomendar dosis por encima de los 2.6 gramos al día, utilizadas no menos de 12 semanas.

Por todo lo dicho, el binomio aceite de pescado y artritis, además de ser seductor, es una recomendación avalada por la evidencia científica para los pacientes con artritis – especialmente para los que tienen artritis reumatoide – ya que disminuye el dolor, es seguro y contribuye a mejorar otros trastornos muy frecuentes asociados a la artritis reumatoide, como la arterioesclerosis acelerada.

 

Ejercicios en decúbito lateral

Capítulo 6: Ejercicios en decúbito lateral