Instituto Ari - esclerodermia

Esclerodermia: lo que hay que saber

¿Qué es la esclerodermia?

Esclerodermia es un término de origen griego (skleros  + dermos ) que significa “endurecimiento de la piel”. Además de este síntoma cutáneo guía, la esclerodermia puede provocar también endurecimiento o fibrosis de algunos órganos internos no visibles como el tubo digestivo, vasos sanguíneos, corazón, riñones o pulmón. En base a esta afectación, la esclerodermia puede ser localizada (cuando afecta sólo a la piel) o sistémica (cuando afecta también a otros órganos internos).

¿Cómo reconocer la esclerodermia?

Los síntomas más comunes son:

  1. Fenómeno de Raynaud: es un síntoma que consiste en que los dedos de manos (también de los pies) palidecen en contacto con el frío pero, también, en situaciones de stress o con emociones fuertes. El aspecto del dedo es blanco o morado “como vacíos de sangre”. Muchos especialistas afirman que no existe una esclerodermia sin fenómeno de Raynaud.
  2. Piel “almohadillada”: en una fase inicial, característicamente la piel se hincha (como cuando pica un insecto). No suele cambiar de color aunque, a veces, de manera parcheada es más rojiza o violácea. Con el paso de los meses o años, la piel va poco a poco endureciéndose perdiendo volumen y elasticidad, “encorsetando” al paciente. Generalmente en esta fase, su color es más marrón.
  3. Nódulos cálcicos: en los casos más avanzados es fácil palpar pequeños nódulos o bultos de consistencia dura en los pulpejos de los dedos o en los codos. Se conoce como calcinosis y son pequeños depósitos de calcio.
  4. Otros síntomas: también pueden acompañar a los anteriores sensación de reflujo (“aguas ácidas” regurgitadas), falta de aire con pequeños esfuerzos, diarrea, etc

¿Cómo se diagnostica?

Los síntomas clínicos y la exploración son la base del diagnóstico. Es recomendable realizar algunos análisis de sangre con marcadores autoinmunes, ya que pueden ayudar mucho a apoyar el diagnóstico. Ocasionalmente, se recurre a la biopsia de la piel para confirmar una sospecha. Una vez confirmado el diagnóstico, se suelen realizar una serie de pruebas para valorar (y dimensionar) si existe afectación de órganos internos.

¿Cómo se trata?

La esclerodermia no tiene tratamiento curativo. El tratamiento paliativo a nivel cutáneo suele basarse en una meticulosa fisioterapia. Cuando existe afectación de órganos internos existen algunos medicamentos que pueden ser útiles dependiendo del órgano que esté afecto. La cirugía es el tratamiento más aconsejado para las calcificaciones subcutáneas.

¿Me puedo embarazar?

El embarazo debe individualizarse en cada caso. En lineas generales, las pacientes con esclerodermia tienen más problemas para quedarse embarazadas y también para cumplir los nueve meses del embarazo. Algunos síntomas de la esclerodermia suelen mejorar al embarazarse, como el Fenómeno de Raynaud. Otros, como el reflujo, empeorarán. No se suele recomendar el embarazo a pacientes con afectación renal ya que las complicaciones pueden comprometer gravemente la vida de la madre y el feto.

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Instituto Ari - dolor

¿Se puede controlar el dolor sin medicamentos?

El dolor es un fenómeno complejo, es una experiencia perceptiva determinada por múltiples factores no sólo físicos o somáticos sino que también es consecuencia de la interacción de componentes sensoriales, cognitivos y afectivos.  Todos estos factores tienen un papel esencial en la inhibición o excitación de la percepción del dolor, es decir, existen procesos psicológicos a través de los que podemos modular o modificar la señal sensorial de dolor.

Existen numerosos ejemplos a lo largo de la historia así como una vasta evidencia científica que demuestra que no existe una relación simple y directa entre una lesión y el dolor experimentado. Para ilustrarlo veamos un breve ejemplo que data de la II Guerra Mundial.

El doctor Beecher, un anestesiólogo muy reconocido, en 1959 empezó a observar algunas reacciones frente al dolor que tenían sus pacientes  que le llamaron mucho la atención. Cuando el doctor atendía a soldados con heridas de guerra del campo de batalla que eran de una magnitud considerable, éstos no se comportaban como él esperaba. Comprobó que los soldados se quejaban muy poco y que demandaban muchos menos analgésicos en comparación con civiles a los que atendía en el mismo hospital con heridas de gravedad similar, quiénes demandaban con mayor frecuencia analgésicos e informaban de una mayor intensidad de dolor.

¿Qué factores psicológicos podrían explicar la diferencia entre la percepción del dolor en un caso y en otro? El doctor Beecher postuló que el dolor está determinado por más factores que el tamaño o gravedad de una lesión, consideró que el significado que cada persona le daba a esa herida era elemental en la percepción del dolor. Para los soldados tener una herida grave era un “regalo”, significaba haber sobrevivido, haber salido del campo de batalla generaba emociones incluso positivas. Para otros civiles, en cambio,  la herida era una catástrofe, un acontecimiento absolutamente deprimente.

Como vemos, el dolor suele aparecer como consecuencia de una lesión, pero además de atender a la perspectiva física y sensorial del dolor, es fundamental atender al resto de factores que van a marcar cómo percibo el dolor.

El dolor provoca sufrimiento y dicho sufrimiento, inevitablemente, está impregnado por nuestra personalidad, por nuestras estrategias de afrontamiento, por nuestra forma de ver el mundo, en definitiva. En función de cómo enfrentemos y vivamos la experiencia de dolor, éste podrá ser más o menos intenso, vivido de una forma más o menos angustiosa, más o menos incapacitante. Así que, atendamos al dolor de forma íntegra, teniendo en cuenta todos sus componentes, y estaremos atendiendo al dolor de una forma eficaz

Por Rebeca Pardo

Instituto Ari - reumatologia

Reumatología y aseguradoras médicas

Medicina privada en Madrid 

El 80% de las llamadas a nuestra consulta acaban siempre con la misma pregunta: “señorita ¿con qué sociedades médicas trabajan ustedes?” La medicina privada de Madrid es prácticamente sinónimo de medicina de aseguradoras médicasLas aseguradoras son auténticas maestras del marketing que, en un contexto social de preocupación por complementar la cobertura pública, se mueven como pez en el agua cautivando a su potencial cliente con un mensaje irresistible: “medicina exclusiva, de calidad, al mejor precio”. Viven de la intermediación entre clientes y proveedores de salud (médicos, hospitales, centros médicos…) y, directa o indirectamente,  son las principales responsables de los honorarios de médicos privados. Esta remuneración se rige por dos variables:

A) el precio del acto médico (ya sea consulta, operación, parto…) llamado baremo y
B)  número de actos médicos.

Se trata de un modelo que premia la cantidad (número de actos) a consta de infravalorar la calidad  (baremo).

Las aseguradoras, reconocen  el bajo precio de sus baremos pero se mantienen cómodas exprimiéndolos, sabedoras, de la acuciante necesidad de trabajo en el sector, conocedoras, de que le sobrarán candidatos para hacer “lo mismo”, si llegara el caso, por menos dinero. El baremo de las aseguradoras no es negociado, queda exclusivamente a su criterio, pudiéndose congelar o subir (incluso bajar). Cuando sube lo hace muy por debajo del IPC  y, al igual que ocurre con las pensiones,  conlleva pérdida acumulada del poder adquisitivo que irremediablemente condiciona la  forma de hacer medicina, más orientada a incrementar volumen y número de actos, que palíen este empobrecimiento progresivo.

Mi experiencia personal

La reumatología es una especialidad médica de estudio y, como tal,  precisa de un acto médico “largo” que consume tiempo y es  “poco rentable”. Desde el punto de vista científico, el tiempo es necesario para orientar enfermedades complejas cuyo diagnóstico depende de detalles sutiles, fácilmente  inadvertidos cuando se trabaja “a contrarreloj”. Desde el punto de vista humano, el tiempo es necesario para algo más importante:  el ejercicio de la escucha.

Me consta que para cualquier paciente (especialmente el que sufre dolores crónicos) ser escuchado y comprendido reconforta más que cualquier receta.

Yo estuve doce años trabajando para aseguradoras médicas. Gracias a ellas conseguí visibilidad y experiencia. Tuve la suerte de que con ellas nunca me faltó trabajo. Pero me descubrí con el paso de los años urgido por la necesidad de “rentabilizar mi tiempo”, sobrecargando y masificando mis consultas y, con ello, conscientemente degradando mi acto médico. No podía evitar sentirme un  “peón de la medicina”. Tampoco podía evitar la frustración de, lo que entendía, suponía traicionar todo aquello que había dado sentido a mi sacrificio personal y profesional: la Medicina centrada en la Persona.

En 2007, decidí parar. Abandoné las aseguradoras médicas en la esperanza de que, algún día, el marco de colaboración con el profesional cambie.

 

Instituto Ari - deporte

Reumatología y Deporte: una pareja condenada a entenderse

Si una tarde tonta en a uno se le ocurre la trivial idea de introducir la palabra “runners” en Google, se quedará absorto. Ni más ni menos que ¡104.000.000 de citas! Si, además, el alma cándida es un reumatólogo que ingenuamente prueba a consultarle a Google por “reumatología y deporte”… ups!, sólo 339.000 citas. Algo está fallando.

El deporte del siglo XXI se ha colado en nuestras vidas como parte de nuestro modus vivendi. Contribuye a sostener nuestra salud, a equilibrar nuestra turbia cabeza  y modula sutilmente nuestro día a día. ¡Cuántos actos benéficos se realizan diariamente utilizando el deporte como elemento cohesionador! Desde el punto de vista exclusivamente médico y técnico, el deporte es una novia muy golosa a la que optan un amplio abanico de “pretendientes” del elenco sanitario. De siempre, los mejor posicionados han sido los traumatólogos. Factótums indiscutibles de los traumatismos y de la cirugía del aparato locomotor, es de ley que sean ellos los referentes por antonomasia de la patología deportiva. Pero los tiempos están cambiando muy deprisa y esta hegemonía indiscutible se ve amenazada por otros “invitados” que siempre desempeñaron un papel secundario. Por ejemplo ¿Quién no tiene hoy en día a “su fisio”? que, casualmente, siempre suele ser el mejor. Hoy en día, es de lo más cool tener un fisio.

Los fisioterapeutas son unos especialistas en auge, cada vez mejor formados, mucho más cercanos que los traumatólogos y además “tocan” al paciente muchos minutos mientras le hacen una agradable sesión de psicoterapia ¡No hay nada más completo! Por si fuera poco, son más naturales y fisiológicos. No te “envenenan” con antinflamatorios. No cabe duda que, en pleno siglo XXI, lo natural se impone y está mejor visto ir al fisio que al médico porque además… “todo lo mío son por las contracturas”. Un actor relativamente nuevo y al alza, es el médico deportivo. Ser tratado por aquéllos que administran la salud de los deportistas de élite, no solo mola, sino que parece lo suyo para una persona que practica deporte (aunque sea 2 veces al mes). Su demanda va creciendo a la par que el deporte se arraiga en nuestra cultura y su parte del pastel cada vez es mayor por méritos propios. Pero no sólo traumas, fisios y médicos deportivos se disputan “el pastel de la medicina en el deporte”. Preparadores físicos personales (no hay nada más fashion), quiroprácticos, osteópatas, podólogos… Son cada vez más y mejores. Pero entre tanto profesional yo me pregunto ¿dónde está el médico del aparato locomotor? Para más señas: el reumatólogo. No busquéis, no está invitado. Resulta paradójico pero es una gran verdad: el médico del aparato locomotor no es una opción en la patología musculo-esquelética del deporte. A pesar de estar formado y entrenado específicamente para entender la patología osteo-articular en un contexto global (hay que recordar que músculos y huesos interactúan con el resto del cuerpo), no mola ir a un reumatólogo. ¿Cultura médica? ¿Mal marketing? Son varias las razones pero lo cierto es que, a ojos del deportista, no somos el especialista adecuado.

A lo largo de mi carrera he tenido la suerte de tratar a muchos deportistas y actuar también como consultor de otros compañeros que se dedican específicamente a los deportistas. De la colaboración leal con ellos ha surgido la solución de muchos problemas que tenían condenado a su peor penitencia (el parón) al inconformista deportista. El deporte es un excelente actualizador de “problemas de salud ocultos”. Arritmias cardíacas, alteraciones de columna, hernias discales y un sinfín de patología subyacente que, gracias al deporte, aflora y se deja ver. Casos de corredores con rodillas hinchadas cuyo problema no era una tendinitis, ni siquiera sus meniscos, sino una artritis. Futbolistas con tobillos imposibles que volvieron a jugar cuando se les diagnosticó y trató una simple gota. Tendinitis perpetuas que no eran sino el debut de una espondiloartritis. Esto es una realidad, no una opinión. ¿Por qué despreciar esta nueva forma de entender la lesión? ¿Es tan descabellado acudir al reumatólogo ante una lesión que no se cura?

Siendo sinceros hay que admitir, no sólo la falta de tradición y vínculo del reumatólogo al deporte, también que el reumatólogo recién salido tiene ciertos vacíos en su formación deportiva. Pero, a pesar de ello, no hay que olvidar que el reumatólogo es el especialista insider del aparato locomotor. El que estudia la tendinitis, la contractura que no se resuelve o la sinovitis. El que se pregunta los porqués en un contexto global que trasciende de la biomecánica (tótem de la patología deportiva) a las artropatías inflamatorias, metabolopatías,  factores de reparación tisular, células madre y un sinfín de conceptos que configuran un poliedro muy complejo: la patología musculo-esquelética deportiva. El reumatólogo no entiende de edades ni de actividades, sólo entiende de enfermedades acontezcan o no en el deporte. Yo diría que el reumatólogo es como la tónica: hay que probarla dos veces y, como complemento, no tiene precio. Creo que va siendo hora de ir buscándote a “tu reumatólogo”.

Instituto Ari - terapias biologicas

¿Qué son las terapias biológicas?

Las terapias biológicas son fármacos modificadores de la artritis que fueron diseñados a principios de la década pasada para prevenir o reducir la inflamación provocada por la Artritis Reumatoide (AR).

Sus acciones o mecanismos de acción se centran en la modulación de células del propio sistema inmune y de las articulaciones o en el bloqueo de mediadores inflamatorios nocivos que provocan destrucción articular.

Se distinguen varios tipos de terapias biológicas que se dividen dependiendo del tipo de molécula a neutralizar o bloquear. Los más conocidos y utilizados son los agentes biológicos que neutralizan al factor de necrosis tumoral α (TNF α) como el adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol, o el golimumab.En general, éstos están considerados como la primera línea dentro de las terapias biológicas.

Existen otros agentes biológicos que son utilizados en la AR como segunda línea, con otros mecanismos de acción distintos al bloqueo del TNF α, que se reservan en caso de falta de respuesta o toxicidad a los anteriores como abatacept, tocilizumab, rituximab, anakinra o tofacitinib.

Mayor innovación, mayor coste

Las terapias biológicas son tratamientos más sofisticados y costosos que los tradicionales Fármacos Modificadores de Enfermedad (FAME) que se reservan, por tanto, a aquéllos pacientes con AR que no han respondido totalmente a los FAME o para aquellos cuya respuesta no alcanza los objetivos científicamente pre-establecidos.

A diferencia de los FAME, cuyo periodo de latencia excede en muchos casos las seis semanas, las terapias biológicas suelen ser efectivas en las primeras dos o tres semanas y suelen combinarse con metotrexato para mejorar sus, ya de por sí, buenos resultados.

Salvo el Tofacitinib, todas las terapias biológicas se utilizan de forma inyectada, generalmente de forma subcutánea pero, también, de forma intravenosa.

No están recomendados para…

Como norma general los agentes biológicos no deben utilizarse en pacientes con infecciones graves y es imprescindible descartar tuberculosis antes de iniciar anti-TNF α, ya que una de las posibles complicaciones es la reactivación de la tuberculosis.

Los anti-TNF tampoco están recomendados para personas que tienen linfoma o que han sido tratados por linfoma en el pasado.

En líneas generales hoy se puede decir que, en el corto plazo (<5 años), los agentes biológicos están considerados como una terapia segura.

Instituto Ari - antigeno

Tengo el antígeno HLA-B27

El antígeno leucocitario HLA-B27 es un marcador de predisposición a ciertas enfermedades reumáticas, como la espondilitis anquilosante y algunas espondiloartritis , pero también lo es de ciertas enfermedades que no son reumáticas, como la uveítis o la psoriasis.

Su importancia en reumatología radica en su fuerte asociación aespondilitis anquilosante y enfermedades afines ya que éste puede resultar positivo hasta en el 90-95% de los pacientes. Sin embargo, su determinación en población sana es positiva en tan sólo un 8% de los casos.

Cuando el paciente no tiene síntomas y tiene el antígeno HLA-B27 (+) sus posibilidades de padecer algún trastorno reumático se reducen a algo menos de un 10%. Por tanto el HLA-B27 aisladamente, sin ningún síntoma asociado, NO ES DIAGNÓSTICO de ninguna enfermedad. No obstante, siempre es recomendable una adecuada valoración por un reumatólogo para descartar síntomas que hayan podido pasar desapercibidos.

Instituto Ari - artrosis de rodilla

Artrosis de rodilla: ¿hay esperanza antes de la prótesis?

La artrosis de rodilla será una de las enfermedades de mayor demanda asistencial en los próximos años en el mundo occidental debido, entre otras razones, a la inversión de la pirámide poblacional y a los nuevos hábitos deportivos de la población.

A este problema, se unirá el hecho de que cada vez acontece en pacientes más jóvenes para los que la única esperanza curativa es la prótesis de rodilla. Hoy por hoy, la artrosis es una enfermedad degenerativa del cartílago articular que no tiene cura y cuyo único tratamiento médico consiste en paliar los síntomas que ésta produce: dolor, inflamación e impotencia funcional. En pleno siglo XXI ¿podemos ofertar algún tratamiento antes de acabar en una prótesis de rodilla?

Frente a los tratamientos analgésicos y anti-inflamatorios tradicionales, han surgido con fuerza en los últimos 10 años una serie de tratamientos intra-articulares que reducen significativamente los síntomas de la artrosis de rodilla. A diferencia de los anti-inflamatorios y analgésicos, estos nuevos tratamientos intra-articulares (ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas y Orthokine) apenas presentan efectos secundarios y pueden ser administrados prácticamente a cualquier paciente.

El ácido hialurónico ya está aprobado en las guías de práctica clínica más recientes para el tratamiento de la artrosis y su uso cada vez está más extendido aportando un beneficio clínico sostenido que oscila entre los 6 y 8 meses, después de los cuales, puede volverse a poner ya que, prácticamente, no tiene efectos secundarios.

El plasma rico en plaquetas (PRP) y el Orthokine, son tratamientos más novedosos y recientes que el anterior y todavía ninguno de ellos esta postulado en las guías de práctica clínica para este cometido. A pesar de ello, son ya miles los pacientes tratados con éxito (algunos de éstos deportistas de élite) y gozan de una creciente y, cada vez más fiable, bibliografía. Los estudios publicados hasta la fecha comunican que, tanto el PRP como el Orthokine, son tratamientos intra-articulares que disminuyen significativamente el dolor, la inflamación y la impotencia funcional de las rodillas artrósicas. Que esta mejoría puede prolongarse más allá de un año (en algunos casos dos) y que, cuando se compara con el ácido hialurónico, ambos (PRP y Orthokine) superan significativamente sus beneficios sin más efectos adversos. Existen, sin embargo, todavía algunas “sombras” en el uso del PRP y el Orthokine. En el caso del PRP no se sabe con certeza cuáles son las pautas de administración y dosis más idónea. Si bien es cierto que este aspecto está cada vez está mejor perfilado. Por otro lado, aunque conocemos el efecto de ambos tratamientos en la mejoría de los síntomas todavía desconocemos sus efectos sobre la enfermedad.

Dudas sobre sus efectos

Sabemos que dichos tratamientos mejoran los síntomas pero existe incertidumbre acerca de su impacto sobre la enfermedad. Es presumible que también la mejoren (como ocurre en animales de experimentación) pero la realidad es que no existen estudios radiológicos o histológicos hasta la fecha que nos digan con certeza si esa articulación tratada mejora y, por tanto, si ambos tratamientos tienen el potencial para parar o revertir la artrosis, punto este de enorme interés para la comunidad científica. No disponemos tampoco de seguimientos controlados a largo plazo que nos hablen de la seguridad de estos dos tratamientos en el tiempo. Aunque no se han comunicado hasta la fecha efectos secundarios significativos, sería beneficioso (además de sensato) contar con un registro de seguridad a largo plazo.

Un mito por comprobar

La realidad es que en la era de la información y la inmediatez muchos pacientes con artrosis de rodilla ya están puntualmente informados de los éxitos terapéuticos con estos tratamientos en deportistas de renombre mundial. El “boca a boca” también ha contribuido a construir un mito muy seductor en el que al PRP y al Orthokine se le atribuyen también propiedades para regenerar el cartílago dañado, hecho éste no demostrado en humanos.

A pesar de nuestra desesperanza, no deberíamos dejarnos llevar por vendedores de humo que ofrecen soluciones milagrosas a buen precio y que (en muchas ocasiones) ni siquiera son profesionales de la medicina. Yo buscaría consejo en un especialista con solvencia y conocimientos actualizados que nos oriente a convivir con nuestra artrosis sin mermar en exceso nuestra calidad de vida. Por tanto, volviendo a la pregunta de: ¿hay esperanza en la artrosis de rodilla antes de poner una prótesis? Yo contestaría con un SÍ rotundo.

Instituto Ari - menopausia

Dolores articulares y menopausia: ¿soy una anciana?

La menopausia es una época en la vida de la mujer en el que se produce una enorme convulsión hormonal y como consecuencia, se producen muy variados síntomas. Los dolores osteoarticulares son unos de los síntomas más frecuentes y preocupantes ya que hacen sentir a la mujer en poco tiempo desproporcionadamente “envejecida”.

En la menopausia se pueden producir dolores osteoarticulares como consecuencia directa de la falta de estrógenos que suelen mejorar con terapia hormonal sustitutiva, los llamados “estrógenos”. Sin embargo, hay que tener muy presente que en la menopausia, al igual que ocurre en todas las “revoluciones hormonales”  (menstruación, puerperio…) ,se está especialmente vulnerable a la aparición de distintas enfermedades reumatológicas (generalmente de tipo autoinmune) que se van instaurando progresivamente (sin diagnóstico) bajo el pretexto habitual de  “…todo es normal para la edad que tienes”.

Llegada la menopausia, es sin duda el momento de hacer un buen chequeo reumatológico a fin de descartar una eventual enfermedad articular (potencialmente seria) y poder poner remedio a esos síntomas articulares tan limitantes de la mujer que, está menopáusica, pero desde luego: no es una anciana.

Instituto Ari - ibuprofeno

El ibuprofeno a dosis altas aumenta el riesgo cardiovascular

El ibuprofeno es uno de los antinflamatorios más utilizados en la práctica clínica española. No sólo lo usamos para reducir la fiebre sino también como analgésico frente a cualquier tipo de dolor:cefalea, menstrual, musculo-esquelético…Hay gente que incluso se lo toma con el desayuno “para empezar bien el día”. Error! La toma crónica de antinflamatorios no es “gratuita”. Tiene sus costes y,desde luego, no son pequeños.

En los últimos meses se han ido comunicando alarmantes efectos adversos  relacionados con el uso crónico de distintos tipos de antinflamatorios (diclofenaco, inhibidores selectivos de COX2, naproxeno…) El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha finalizado una revisión acerca del riesgo cardiovascular asociado a la administración por vía sistémica de ibuprofeno. Su principal conclusión es que  la administración de dosis altas de ibuprofeno (iguales o mayores a 2.400 mg/día) se asocian con un mayor riesgo de trombosis arterial, siendo este riesgo equiparable al de los inhibidores de la COX-2 a dosis estándar. Para tranquilidad de la mayor parte de usuarios, señalar, que las dosis habituales de consumo no suelen sobrepasar los 1200-1800 mg/ d .