Instituto Ari - ojo

El ojo – Tres síntomas oculares en reumatología

El ojo es un órgano diana muy participativo en el complejo “cosmos” de la autoinmunidad. Es “curioso y solidario” y con frecuencia se “implica” en los problemas que afectan a las articulaciones. El entrenamiento del reumatólogo comprende una amplia base en oftalmología ya que su forma de enfermar nos hace saber (o intuir) lo que ocurre en el resto del cuerpo. “A través del ojo, los reumatólogos, somos capaces ver”. Estos son los tres problemas clínicos que nos dan más información.

“OJO SECO”

Se conoce médicamente como xeroftalmia. En reumatología, se produce como consecuencia de una inflamación crónica de las glándulas lacrimales que conduce a una escasa (a veces nula) producción de lágrimas. Puede mejorar espontáneamente pero también puede progresar. Cuando lo hace, aparecen úlceras o “heridas corneales” (querato-conjuntivitis sicca) que pueden llegar a ser bastante graves, especialmente, si se infectan. Es un problema bastante habitual en las enfermedades autoinmunes. Muy típico del Síndrome de Sjögren pero también aparece en el Lupus Eritematoso Sistémico, la Artritis Reumatoide y otras. Existen tratamientos que aumentan la producción de lágrimas con mayor o menor éxito pero, en la actualidad, el tratamiento más utilizado es reponer las lágrimas propias con lágrimas artificiales.

“OJO ROJO”

Es un síntoma muy común en pacientes con enfermedades reumáticas diagnosticadas y en pacientes con enfermedades reumáticas “silentes”. Las causas son múltiples. En la artritis reumatoide, el “ojo rojo” puede ser consecuencia de una epiescleritis o de una escleritis. La primera, no suele dar dolor y suele ser benigna y autolimitada. La segunda, es dolorosa y puede convertirse en un problema muy grave si no es identificada y tratada a tiempo. Precisa de medicaciones potentes (corticoides, inmunosupresores o terapias biológicas). La uveítis, también es otra gran causa de “ojo rojo” que ocurre como consecuencia de la inflamación de una de las capas del ojo. En reumatología, mayoritariamente, se asocia a la gran familia de las espondiloartritis (Espondilitis Anquilosante, Artritis Psoriásica, Artritis enteropática, Espondiloartritis reactiva o Espondiloartritis indiferenciada). Sin embargo, también puede aparecer con cierta frecuencia en otras enfermedades reumáticas: enfermedad de Behçet, sarcoidosis o Artritis Idiopática Juvenil. Dependiendo de su localización (anterior, media o posterior) así será su pronóstico. Generalmente, las anteriores tienen mejor pronóstico, pudiendo desaparecer espontáneamente o con tratamientos locales en forma de gotas. No siempre es así y, hay veces que hay que recurrir a medicaciones sistémicas agresivas (corticoides, inmunosupresores o terapias biológicas). Los casos más severos (al igual que la escleritis) pueden acabar en ceguera.

CEGUERA

No es un síntoma común en una enfermedad reumática pero conviene tenerla en cuenta por su enorme trascendencia. Puede ocurrir como consecuencia de la mala evolución de un “ojo rojo” o de un problema intrínsecamente vascular. Los vasos sanguíneos que nutren la parte posterior del ojo, son esenciales para la supervivencia de las terminaciones nerviosas que procesan nuestra información visual. Su inflamación crónica conocida como vasculitis (como en la uveítis posterior) puede acabar produciendo un estrechamiento (e incluso oclusión) de los vasos de la retina. Esto provoca una disminución (o interrupción) del flujo sanguíneo a las terminaciones del nervio óptico y la retina, dañándolos irreversiblemente y provocando la ceguera. La ceguera es muy temida en las vasculitis sistémicas, muy característicamente, en la arteritis de células gigantes.

Instituto Ari - esclerodermia

Esclerodermia: lo que hay que saber

¿Qué es la esclerodermia?

Esclerodermia es un término de origen griego (skleros  + dermos ) que significa “endurecimiento de la piel”. Además de este síntoma cutáneo guía, la esclerodermia puede provocar también endurecimiento o fibrosis de algunos órganos internos no visibles como el tubo digestivo, vasos sanguíneos, corazón, riñones o pulmón. En base a esta afectación, la esclerodermia puede ser localizada (cuando afecta sólo a la piel) o sistémica (cuando afecta también a otros órganos internos).

¿Cómo reconocer la esclerodermia?

Los síntomas más comunes son:

  1. Fenómeno de Raynaud: es un síntoma que consiste en que los dedos de manos (también de los pies) palidecen en contacto con el frío pero, también, en situaciones de stress o con emociones fuertes. El aspecto del dedo es blanco o morado “como vacíos de sangre”. Muchos especialistas afirman que no existe una esclerodermia sin fenómeno de Raynaud.
  2. Piel “almohadillada”: en una fase inicial, característicamente la piel se hincha (como cuando pica un insecto). No suele cambiar de color aunque, a veces, de manera parcheada es más rojiza o violácea. Con el paso de los meses o años, la piel va poco a poco endureciéndose perdiendo volumen y elasticidad, “encorsetando” al paciente. Generalmente en esta fase, su color es más marrón.
  3. Nódulos cálcicos: en los casos más avanzados es fácil palpar pequeños nódulos o bultos de consistencia dura en los pulpejos de los dedos o en los codos. Se conoce como calcinosis y son pequeños depósitos de calcio.
  4. Otros síntomas: también pueden acompañar a los anteriores sensación de reflujo (“aguas ácidas” regurgitadas), falta de aire con pequeños esfuerzos, diarrea, etc

¿Cómo se diagnostica?

Los síntomas clínicos y la exploración son la base del diagnóstico. Es recomendable realizar algunos análisis de sangre con marcadores autoinmunes, ya que pueden ayudar mucho a apoyar el diagnóstico. Ocasionalmente, se recurre a la biopsia de la piel para confirmar una sospecha. Una vez confirmado el diagnóstico, se suelen realizar una serie de pruebas para valorar (y dimensionar) si existe afectación de órganos internos.

¿Cómo se trata?

La esclerodermia no tiene tratamiento curativo. El tratamiento paliativo a nivel cutáneo suele basarse en una meticulosa fisioterapia. Cuando existe afectación de órganos internos existen algunos medicamentos que pueden ser útiles dependiendo del órgano que esté afecto. La cirugía es el tratamiento más aconsejado para las calcificaciones subcutáneas.

¿Me puedo embarazar?

El embarazo debe individualizarse en cada caso. En lineas generales, las pacientes con esclerodermia tienen más problemas para quedarse embarazadas y también para cumplir los nueve meses del embarazo. Algunos síntomas de la esclerodermia suelen mejorar al embarazarse, como el Fenómeno de Raynaud. Otros, como el reflujo, empeorarán. No se suele recomendar el embarazo a pacientes con afectación renal ya que las complicaciones pueden comprometer gravemente la vida de la madre y el feto.

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Instituto Ari - dolor

¿Se puede controlar el dolor sin medicamentos?

El dolor es un fenómeno complejo, es una experiencia perceptiva determinada por múltiples factores no sólo físicos o somáticos sino que también es consecuencia de la interacción de componentes sensoriales, cognitivos y afectivos.  Todos estos factores tienen un papel esencial en la inhibición o excitación de la percepción del dolor, es decir, existen procesos psicológicos a través de los que podemos modular o modificar la señal sensorial de dolor.

Existen numerosos ejemplos a lo largo de la historia así como una vasta evidencia científica que demuestra que no existe una relación simple y directa entre una lesión y el dolor experimentado. Para ilustrarlo veamos un breve ejemplo que data de la II Guerra Mundial.

El doctor Beecher, un anestesiólogo muy reconocido, en 1959 empezó a observar algunas reacciones frente al dolor que tenían sus pacientes  que le llamaron mucho la atención. Cuando el doctor atendía a soldados con heridas de guerra del campo de batalla que eran de una magnitud considerable, éstos no se comportaban como él esperaba. Comprobó que los soldados se quejaban muy poco y que demandaban muchos menos analgésicos en comparación con civiles a los que atendía en el mismo hospital con heridas de gravedad similar, quiénes demandaban con mayor frecuencia analgésicos e informaban de una mayor intensidad de dolor.

¿Qué factores psicológicos podrían explicar la diferencia entre la percepción del dolor en un caso y en otro? El doctor Beecher postuló que el dolor está determinado por más factores que el tamaño o gravedad de una lesión, consideró que el significado que cada persona le daba a esa herida era elemental en la percepción del dolor. Para los soldados tener una herida grave era un “regalo”, significaba haber sobrevivido, haber salido del campo de batalla generaba emociones incluso positivas. Para otros civiles, en cambio,  la herida era una catástrofe, un acontecimiento absolutamente deprimente.

Como vemos, el dolor suele aparecer como consecuencia de una lesión, pero además de atender a la perspectiva física y sensorial del dolor, es fundamental atender al resto de factores que van a marcar cómo percibo el dolor.

El dolor provoca sufrimiento y dicho sufrimiento, inevitablemente, está impregnado por nuestra personalidad, por nuestras estrategias de afrontamiento, por nuestra forma de ver el mundo, en definitiva. En función de cómo enfrentemos y vivamos la experiencia de dolor, éste podrá ser más o menos intenso, vivido de una forma más o menos angustiosa, más o menos incapacitante. Así que, atendamos al dolor de forma íntegra, teniendo en cuenta todos sus componentes, y estaremos atendiendo al dolor de una forma eficaz

Por Rebeca Pardo

Instituto Ari - reumatologia

Reumatología y aseguradoras médicas

Medicina privada en Madrid 

El 80% de las llamadas a nuestra consulta acaban siempre con la misma pregunta: “señorita ¿con qué sociedades médicas trabajan ustedes?” La medicina privada de Madrid es prácticamente sinónimo de medicina de aseguradoras médicasLas aseguradoras son auténticas maestras del marketing que, en un contexto social de preocupación por complementar la cobertura pública, se mueven como pez en el agua cautivando a su potencial cliente con un mensaje irresistible: “medicina exclusiva, de calidad, al mejor precio”. Viven de la intermediación entre clientes y proveedores de salud (médicos, hospitales, centros médicos…) y, directa o indirectamente,  son las principales responsables de los honorarios de médicos privados. Esta remuneración se rige por dos variables:

A) el precio del acto médico (ya sea consulta, operación, parto…) llamado baremo y
B)  número de actos médicos.

Se trata de un modelo que premia la cantidad (número de actos) a consta de infravalorar la calidad  (baremo).

Las aseguradoras, reconocen  el bajo precio de sus baremos pero se mantienen cómodas exprimiéndolos, sabedoras, de la acuciante necesidad de trabajo en el sector, conocedoras, de que le sobrarán candidatos para hacer “lo mismo”, si llegara el caso, por menos dinero. El baremo de las aseguradoras no es negociado, queda exclusivamente a su criterio, pudiéndose congelar o subir (incluso bajar). Cuando sube lo hace muy por debajo del IPC  y, al igual que ocurre con las pensiones,  conlleva pérdida acumulada del poder adquisitivo que irremediablemente condiciona la  forma de hacer medicina, más orientada a incrementar volumen y número de actos, que palíen este empobrecimiento progresivo.

Mi experiencia personal

La reumatología es una especialidad médica de estudio y, como tal,  precisa de un acto médico “largo” que consume tiempo y es  “poco rentable”. Desde el punto de vista científico, el tiempo es necesario para orientar enfermedades complejas cuyo diagnóstico depende de detalles sutiles, fácilmente  inadvertidos cuando se trabaja “a contrarreloj”. Desde el punto de vista humano, el tiempo es necesario para algo más importante:  el ejercicio de la escucha.

Me consta que para cualquier paciente (especialmente el que sufre dolores crónicos) ser escuchado y comprendido reconforta más que cualquier receta.

Yo estuve doce años trabajando para aseguradoras médicas. Gracias a ellas conseguí visibilidad y experiencia. Tuve la suerte de que con ellas nunca me faltó trabajo. Pero me descubrí con el paso de los años urgido por la necesidad de “rentabilizar mi tiempo”, sobrecargando y masificando mis consultas y, con ello, conscientemente degradando mi acto médico. No podía evitar sentirme un  “peón de la medicina”. Tampoco podía evitar la frustración de, lo que entendía, suponía traicionar todo aquello que había dado sentido a mi sacrificio personal y profesional: la Medicina centrada en la Persona.

En 2007, decidí parar. Abandoné las aseguradoras médicas en la esperanza de que, algún día, el marco de colaboración con el profesional cambie.

 

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Reumatología y Deporte: una pareja condenada a entenderse

Si una tarde tonta en a uno se le ocurre la trivial idea de introducir la palabra “runners” en Google, se quedará absorto. Ni más ni menos que ¡104.000.000 de citas! Si, además, el alma cándida es un reumatólogo que ingenuamente prueba a consultarle a Google por “reumatología y deporte”… ups!, sólo 339.000 citas. Algo está fallando.

El deporte del siglo XXI se ha colado en nuestras vidas como parte de nuestro modus vivendi. Contribuye a sostener nuestra salud, a equilibrar nuestra turbia cabeza  y modula sutilmente nuestro día a día. ¡Cuántos actos benéficos se realizan diariamente utilizando el deporte como elemento cohesionador! Desde el punto de vista exclusivamente médico y técnico, el deporte es una novia muy golosa a la que optan un amplio abanico de “pretendientes” del elenco sanitario. De siempre, los mejor posicionados han sido los traumatólogos. Factótums indiscutibles de los traumatismos y de la cirugía del aparato locomotor, es de ley que sean ellos los referentes por antonomasia de la patología deportiva. Pero los tiempos están cambiando muy deprisa y esta hegemonía indiscutible se ve amenazada por otros “invitados” que siempre desempeñaron un papel secundario. Por ejemplo ¿Quién no tiene hoy en día a “su fisio”? que, casualmente, siempre suele ser el mejor. Hoy en día, es de lo más cool tener un fisio.

Los fisioterapeutas son unos especialistas en auge, cada vez mejor formados, mucho más cercanos que los traumatólogos y además “tocan” al paciente muchos minutos mientras le hacen una agradable sesión de psicoterapia ¡No hay nada más completo! Por si fuera poco, son más naturales y fisiológicos. No te “envenenan” con antinflamatorios. No cabe duda que, en pleno siglo XXI, lo natural se impone y está mejor visto ir al fisio que al médico porque además… “todo lo mío son por las contracturas”. Un actor relativamente nuevo y al alza, es el médico deportivo. Ser tratado por aquéllos que administran la salud de los deportistas de élite, no solo mola, sino que parece lo suyo para una persona que practica deporte (aunque sea 2 veces al mes). Su demanda va creciendo a la par que el deporte se arraiga en nuestra cultura y su parte del pastel cada vez es mayor por méritos propios. Pero no sólo traumas, fisios y médicos deportivos se disputan “el pastel de la medicina en el deporte”. Preparadores físicos personales (no hay nada más fashion), quiroprácticos, osteópatas, podólogos… Son cada vez más y mejores. Pero entre tanto profesional yo me pregunto ¿dónde está el médico del aparato locomotor? Para más señas: el reumatólogo. No busquéis, no está invitado. Resulta paradójico pero es una gran verdad: el médico del aparato locomotor no es una opción en la patología musculo-esquelética del deporte. A pesar de estar formado y entrenado específicamente para entender la patología osteo-articular en un contexto global (hay que recordar que músculos y huesos interactúan con el resto del cuerpo), no mola ir a un reumatólogo. ¿Cultura médica? ¿Mal marketing? Son varias las razones pero lo cierto es que, a ojos del deportista, no somos el especialista adecuado.

A lo largo de mi carrera he tenido la suerte de tratar a muchos deportistas y actuar también como consultor de otros compañeros que se dedican específicamente a los deportistas. De la colaboración leal con ellos ha surgido la solución de muchos problemas que tenían condenado a su peor penitencia (el parón) al inconformista deportista. El deporte es un excelente actualizador de “problemas de salud ocultos”. Arritmias cardíacas, alteraciones de columna, hernias discales y un sinfín de patología subyacente que, gracias al deporte, aflora y se deja ver. Casos de corredores con rodillas hinchadas cuyo problema no era una tendinitis, ni siquiera sus meniscos, sino una artritis. Futbolistas con tobillos imposibles que volvieron a jugar cuando se les diagnosticó y trató una simple gota. Tendinitis perpetuas que no eran sino el debut de una espondiloartritis. Esto es una realidad, no una opinión. ¿Por qué despreciar esta nueva forma de entender la lesión? ¿Es tan descabellado acudir al reumatólogo ante una lesión que no se cura?

Siendo sinceros hay que admitir, no sólo la falta de tradición y vínculo del reumatólogo al deporte, también que el reumatólogo recién salido tiene ciertos vacíos en su formación deportiva. Pero, a pesar de ello, no hay que olvidar que el reumatólogo es el especialista insider del aparato locomotor. El que estudia la tendinitis, la contractura que no se resuelve o la sinovitis. El que se pregunta los porqués en un contexto global que trasciende de la biomecánica (tótem de la patología deportiva) a las artropatías inflamatorias, metabolopatías,  factores de reparación tisular, células madre y un sinfín de conceptos que configuran un poliedro muy complejo: la patología musculo-esquelética deportiva. El reumatólogo no entiende de edades ni de actividades, sólo entiende de enfermedades acontezcan o no en el deporte. Yo diría que el reumatólogo es como la tónica: hay que probarla dos veces y, como complemento, no tiene precio. Creo que va siendo hora de ir buscándote a “tu reumatólogo”.

Instituto Ari - menopausia

Dolores articulares y menopausia: ¿soy una anciana?

La menopausia es una época en la vida de la mujer en el que se produce una enorme convulsión hormonal y como consecuencia, se producen muy variados síntomas. Los dolores osteoarticulares son unos de los síntomas más frecuentes y preocupantes ya que hacen sentir a la mujer en poco tiempo desproporcionadamente “envejecida”.

En la menopausia se pueden producir dolores osteoarticulares como consecuencia directa de la falta de estrógenos que suelen mejorar con terapia hormonal sustitutiva, los llamados “estrógenos”. Sin embargo, hay que tener muy presente que en la menopausia, al igual que ocurre en todas las “revoluciones hormonales”  (menstruación, puerperio…) ,se está especialmente vulnerable a la aparición de distintas enfermedades reumatológicas (generalmente de tipo autoinmune) que se van instaurando progresivamente (sin diagnóstico) bajo el pretexto habitual de  “…todo es normal para la edad que tienes”.

Llegada la menopausia, es sin duda el momento de hacer un buen chequeo reumatológico a fin de descartar una eventual enfermedad articular (potencialmente seria) y poder poner remedio a esos síntomas articulares tan limitantes de la mujer que, está menopáusica, pero desde luego: no es una anciana.

Instituto Ari - ibuprofeno

El ibuprofeno a dosis altas aumenta el riesgo cardiovascular

El ibuprofeno es uno de los antinflamatorios más utilizados en la práctica clínica española. No sólo lo usamos para reducir la fiebre sino también como analgésico frente a cualquier tipo de dolor:cefalea, menstrual, musculo-esquelético…Hay gente que incluso se lo toma con el desayuno “para empezar bien el día”. Error! La toma crónica de antinflamatorios no es “gratuita”. Tiene sus costes y,desde luego, no son pequeños.

En los últimos meses se han ido comunicando alarmantes efectos adversos  relacionados con el uso crónico de distintos tipos de antinflamatorios (diclofenaco, inhibidores selectivos de COX2, naproxeno…) El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha finalizado una revisión acerca del riesgo cardiovascular asociado a la administración por vía sistémica de ibuprofeno. Su principal conclusión es que  la administración de dosis altas de ibuprofeno (iguales o mayores a 2.400 mg/día) se asocian con un mayor riesgo de trombosis arterial, siendo este riesgo equiparable al de los inhibidores de la COX-2 a dosis estándar. Para tranquilidad de la mayor parte de usuarios, señalar, que las dosis habituales de consumo no suelen sobrepasar los 1200-1800 mg/ d .