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COVID 19 HIDROXICLOROQUINA

« Soy un tío listo. Tengo la intuición de que los viejos fármacos para luchar contra la malaria son la gran revolución para tratar el COVID-19″ Con estas aseveraciones el primer mandatario mundial  dejó (de un plumazo) a millones de pacientes en todo el mundo desabastecidos de antipalúdicos ¿Qué significa esto? Que infinidad de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, como el Lupus o Artritis reumatoide, se han quedado sin «su medicina». La medicina que garantiza la paz de su sistema inmunológico que, descontrolado, puede hacerles pasar un verdadero calvario hasta incluso causarles la muerte. A males mayores, algún infeliz ya ha muerto creyéndose a salvo del maldito virus con los «fármacos salvadores de Mr. President» . A igual que yo, cientos de miles de reumatólogos estamos indignados con esta intoxicación informativa que, en horas, ha dejado (espero que por poco tiempo) sin su mejor opción a un colectivo muy vulnerable y difícil de controlar: los pacientes con enfermedades auto-inmunes. La Lupus foundation, la Arthritis Foundation, La American Academy of Dermatology-Association y el American College of Rheumatology  han elevado su protesta al mismísimo vicepresidente de los EEUU por la magnitud del daño causado. La Agencia Española del Medicamento ya ha movido ficha y (parece) que garantiza la dispensación a enfermos crónicos que lo necesiten.  En este post te explicamos cómo la hidroxicloroquina y otros fármacos inmunomoduladores podrían ser una esperanza para pacientes con COVID-19.

¿Porqué la hidroxicloroquina puede ser útil en el COVID-19?

Tanto la hidroxicloroquina, como su prima mayor la cloroquina, son capaces de inhibir «en vitro» al SARS-CoV-2 (virus causante del COVID-19) (ver artículo). También podrían ser capaces de bloquear la penetración del virus al interior de la célula (dato determinante ya que todo virus necesita de una célula para replicarse y causar enfermedad). Por último, debido a su efecto modulador de la respuesta inmune, se especula que también podrían tener un efecto atenuador de la reacción inflamatoria que el virus produce cuando infecta el organismo. Sin embargo, a fecha de hoy, desgraciadamente no tenemos certeza de que la hidroxicloroquina sea eficaz y segura para pacientes con COVID-19. Parece que disminuye la carga viral en pacientes infectados y, de ser cierto esto, sería una gran noticia para actuar en las fases más precoces de la enfermedad.  Sin embargo, necesitamos algo más. Necesitamos certezas.  Y cuando se necesitan certezas, el método científico aconseja la realización de ensayos clínicos. Los resultados de los ensayos clínicos con antipalúdicos (que ya están en curso) nos dirán cuán eficaz es la hidroxicloroquina con respecto al tratamiento estándar y, también, cuán segura es. Nos dirán también, cuál es el perfil de paciente que más se beneficia, en qué momento de la infección es mejor utilizarla, cuál es la dosis más eficaz y segura o si es mejor asociarla a otros fármacos (ej. azitromicina). Son muchas las dudas y pocas, todavía, las certezas. Una de de las pocas certezas es que LA HIDROXICLOROQUINA NO EVITA EL CONTAGIO DEL VIRUS.

¿La hidroxicloroquina previene la infección?

DEFINITIVAMENTE, NO. Como se ha indicado antes, la hidroxicloroquina se contempla cuando el paciente está infectado y tiene síntomas respiratorios, nunca para prevenir el contagio.  La mejor manera de no contagiarse es poner en práctica todas las medidas de «distancia social» recomendadas por múltiples organismos.

¿Qué efectos secundarios puede tener la hidroxicloroquina?

Los antipalúdicos , en general,  son fármacos seguros pero pueden dar vómitos, diarrea, dolor abdominal, debilidad muscular, lesiones cutáneas, alteraciones cardíacas… Su efecto más temido, en los tratamientos prolongados, es la ceguera. La hidroxicloroquina es el más seguro de todos los antipalúdicos pero NO ES INOCUA Y NUNCA DEBE TOMARSE SIN PRESCRIPCIÓN NI SUPERVISIÓN MÉDICA.

¿Otros tratamientos reumatológicos pueden ser útiles?

SÍ. Aunque el cuadro clínico completo del COVID-19 está aún por definir, en muy poco tiempo estamos aprendiendo mucho. Por ejemplo, que no todos los pacientes con neumonía evolucionan igual. Hay pacientes que, a pesar de tener una neumonia severa, salen adelante con un tratamiento estándar en pocos días. Sin embargo, hay un pequeño porcentaje que evoluciona rápidamente a la muerte. ¿Que les ocurre? En estos momentos se piensa que, como consecuencia de la infección viral, se desencadena una enorme «tormenta inmunológica» conocida como Síndrome de Activación Macrofágica o Linfohistiocitosis Hemofagocítica secundaria (sHLH). Esta «tormenta» consiste en un estado de «super-inflamación» generalizada, consecuencia de la liberación descontrolada de unos mediadores de la inflamación conocidos como citocinas. Muchas de estas citocinas  son viejas conocidas de los enfermos reumatológicos, particularmente, de los que padecen artritis reumatoide. La buena noticia es que hoy es posible neutralizar eficazmente a muchas de ellas. En base a esta hipótesis, algunos pacientes críticos ya han sido tratado con éxito con inhibidores de citocinas en China e Italia. Entre estos tratamientos prometedores se encuentran  los inhibidores de la citocina IL-6 (tocilizumab), inhibidores de la fracción C5 del complemento (eculizumab) y los inhibidores de la JAK kinasa (baricitinib). Éste último, además de pacificar la tormenta inflamatoria, podría tener la capacidad de bloquear la entrada del virus a la célula.  Como antes se ha mencionado, el método científico precisa de la conveniente comprobación mediante la realización de ensayos clínicos (que ya están en curso).

A modo de resumen se podría decir que el SARS-CoV-2, al igual que otros muchos agentes infecciosos, provoca un desorden inmunológico que, en algunos pacientes, potencialmente es catastrófico. Es factible que, en un futuro próximo, cobren protagonismo más tratamientos que modulan la respuesta inmune en ésta y otras infecciones. Si éste fuera el caso, los reumatólogos, estamos muy bien posicionados para aportar nuestro granito de arena a esta desoladora lucha. Dada nuestra amplia experiencia con este complejo grupo de fármacos podemos, no se me ocurren mejores especialistas para encontrar lo antes posible ese difícil y necesario equilibrio entre eficacia y seguridad.

 

 

El lupus es una enfermedad auto-inmune que afecta predominantemente a mujeres jóvenes en edad de concebir. Lupus y embarazo es un tema que despierta enorme interés en las mujeres recién diagnosticadas. Además de la preocupación por la propia enfermedad, a la mujer se la abre un horizonte de planificación familiar sombrío y plagado de incertidumbres. A continuación, damos respuesta a media docena de preguntas que nos parecen esenciales a la hora de planificar el embarazo cuando se tiene lupus.

¿El lupus me puede dar problemas de infertilidad?

NO. El lupus no es una enfermedad que afecte a la fertilidad de la mujer (ni del hombre) salvo que hayan estado tratados previamente con agentes inmunosupresores del tipo de la ciclofosfamida. Un buen consejo para mujeres que vayan a necesitar este tipo de fármacos inmunosupresores, es criopreservar óvulos antes de recibir el tratamiento.

¿Tengo mayor probabilidades de pérdida fetal?

SÍ. El lupus es una enfermedad que se asocia con un mayor número de complicaciones (para la madre y el feto) durante el embarazo y parto. Las complicaciones más frecuentes para la madres son son la preclampsia y el parto prematuro. Para el feto lo son la muerte fetal, la prematuridad y el lupus neonatal.

¿El embarazo está contraindicado si tengo lupus?

NO. Lupus y embarazo son compatibles. No se recomienda nunca un embarazo si el lupus está en brote de actividad. Se recomienda pensar en el embarazo cuando se llevan, al menos 6 meses, de quiesciencia de la enfermedad.

¿En qué circunstancias mi embarazo tiene más riesgo?

Las pacientes lúpicas con afectación renal tienen más riesgo de exacerbación durante el embarazo y, sobre todo, durante el puerperio. También el riesgo de exacerbación es un poco mayor en las mujeres con lupus que se queden embarazadas por primera vez. La presencia de anticuerpos anti-cardiolipinas puede condicionar más problemas para la concepción y una mayor incidencia de pérdidas fetales.

¿Mi seguimiento del embarazo es como el de una embarazada sin lupus?

NO. El embarazo en una mujer con lupus está considerado como un embarazo de alto riesgo. La planificación del mismo debe ser meticulosa y pactada entre el reumatólogo y la pareja. Se deberán decidir prioritariamente: a) cuál es el momento adecuado para intentar el embarazo y b) con qué tipo de medicaciones se podrá quedar embarazada. Una vez embarazada, la paciente lúpica debe ser seguida en una unidad obstétrica especializada en «embarazos de alto riesgo». Es fundamental la perfecta sintonía y comunicación entre el reumatólogo y dicha unidad, ya que el abordaje siempre ha de ser conjunto y multidisciplinar.

¿Mi hijo puede nacer con lupus?

SÍ. Las mujeres embarazadas con lupus que tienen anticuerpos anti-Ro (SSa) y anti-La(SSb) tienen más probabilidades de tener un niño con lupus neonatal. Hay que decir que el lupus neonatal (a excepción de cuando se acompaña de bloqueo cardíaco) es una enfermedad benigna adquirida por el paso de los anticuerpos maternos, que raramente requiere tratamiento y suele desaparecer espontáneamente antes de los 9 meses de vida. Sin embargo, el bloqueo cardíaco congénito es una alteración seria que debe diagnosticarse y tratarse precozmente.

Instituto Ari - cortisona

No conozco pacientes que acepten de buen grado un tratamiento con corticoides. Cuando se trata de mujeres, el sentimiento de repulsa es todavía mayor. Las mujeres no le perdonan que sea un medicamento visible. Una suerte de veneno que acaba aniquilando la imagen corporal. Sin embargo, la cortisona salva vidas y contribuye incuestionablemente a mejorar la calidad de vida (cuando no a salvarla) de quien la toma. La razón nos dice que sí pero el corazón nos lo pone difícil. ¿Como conciliar ambos sentimientos?

Cortisona: ¿Qué me puede ayudar?

 

  1. Pensar que el médico recurre a ella cuando no hay otra opción.

    La severidad de las enfermedades autoinmunes está subestimada. Se trata de enfermedades con graves consecuencias en las que la alternativa puede ser la propia muerte. Los corticoides son indispensables en el tratamiento de muchas de estas enfermedades con una eficacia poco comparable a otros fármacos.  La corticoterapia, como la insulinoterapia o la quimioterapia, debe considerarse un mal necesario que es mejor asumir cuanto antes. 

  2. Saber que los efectos secundarios de la cortisona son dosis-dependientes.

    La mala fama de la cortisona se debe al uso de dosis muy altas (> 30 mg/d prednisona) durante periodos prolongados (> 3 meses). La tendencia dominante en reumatología es a utilizar la dosis mínima eficaz. No es frecuente encontrar efectos adversos con dosis < 7.5 mg/d de prednisona.

  3. Los efectos visibles de la cortisona tienen un gran componente de susceptibilidad individual.

    No todos los pacientes desarrollan el catálogo completo de efectos secundarios de los corticoides. Tampoco los desarrollan con la misma severidad. Así, por ejemplo, en la deformidad del esquema corporal o la osteoporosis hay mucha variabilidad entre distintos individuos .

  4. El uso de la cortisona suele ser transitorio.

  5. Las dietas de bajo índice glicémico ayudan a no engordar.

    Está claramente demostrado que los corticoides  provocan continuos picos séricos de insulina (que es adipogénica y engorda). Estos excesos de insulina en sangre se pueden aminorar con dietas de bajo índice glicémico. Se trata de dietas mediterráneas estrictas con bajo contenido en hidratos de carbono (arroz, pastas, repostería, pan blanco… ).

  6. La dieta baja en sodio mejora la absorción intestinal de calcio y contribuye a prevenir la hinchazón y la osteoporosis.

  7. El ejercicio sostenido ayuda a no engordar, previene fracturas y combate la pérdida de masa muscular.

  8. Los suplementos de calcio (1000 mg/d ) y vitamina D (800 UI/d) previenen la osteoporosis. 

  9. Embarazo y cortisona son compatibles. 

    La placenta fetal bloquea la activación de la prednisona a su metabolito activo la prednisolona y, por tanto, ésta no pasa al feto. De éste modo es posible tratar con corticoides a la madre sin apenas riesgos para el feto.

  10. Se puede dar lactancia materna tomando cortisona.

    Se estima que la cortisona se excreta en un porcentaje < 10% en leche materna.  Por ello, la Academia Americana de Pediatría considera que el tratamiento crónico con prednisona o prednisolona no es una contraindicación para la lactancia.

La cortisona es, sin duda, el fármaco más versátil y eficaz en reumatología y autoinmunidad. También uno de los más tóxicos. Sacarle el máximo beneficio con el mínimo perjuicio es una tarea ardua y difícil pero, no por ello, un objetivo irrenunciable.