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COVID 19 HIDROXICLOROQUINA

« Soy un tío listo. Tengo la intuición de que los viejos fármacos para luchar contra la malaria son la gran revolución para tratar el COVID-19″ Con estas aseveraciones el primer mandatario mundial  dejó (de un plumazo) a millones de pacientes en todo el mundo desabastecidos de antipalúdicos ¿Qué significa esto? Que infinidad de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, como el Lupus o Artritis reumatoide, se han quedado sin «su medicina». La medicina que garantiza la paz de su sistema inmunológico que, descontrolado, puede hacerles pasar un verdadero calvario hasta incluso causarles la muerte. A males mayores, algún infeliz ya ha muerto creyéndose a salvo del maldito virus con los «fármacos salvadores de Mr. President» . A igual que yo, cientos de miles de reumatólogos estamos indignados con esta intoxicación informativa que, en horas, ha dejado (espero que por poco tiempo) sin su mejor opción a un colectivo muy vulnerable y difícil de controlar: los pacientes con enfermedades auto-inmunes. La Lupus foundation, la Arthritis Foundation, La American Academy of Dermatology-Association y el American College of Rheumatology  han elevado su protesta al mismísimo vicepresidente de los EEUU por la magnitud del daño causado. La Agencia Española del Medicamento ya ha movido ficha y (parece) que garantiza la dispensación a enfermos crónicos que lo necesiten.  En este post te explicamos cómo la hidroxicloroquina y otros fármacos inmunomoduladores podrían ser una esperanza para pacientes con COVID-19.

¿Porqué la hidroxicloroquina puede ser útil en el COVID-19?

Tanto la hidroxicloroquina, como su prima mayor la cloroquina, son capaces de inhibir «en vitro» al SARS-CoV-2 (virus causante del COVID-19) (ver artículo). También podrían ser capaces de bloquear la penetración del virus al interior de la célula (dato determinante ya que todo virus necesita de una célula para replicarse y causar enfermedad). Por último, debido a su efecto modulador de la respuesta inmune, se especula que también podrían tener un efecto atenuador de la reacción inflamatoria que el virus produce cuando infecta el organismo. Sin embargo, a fecha de hoy, desgraciadamente no tenemos certeza de que la hidroxicloroquina sea eficaz y segura para pacientes con COVID-19.  Sólo tenemos «buenas sensaciones» y ganas de esperanzarnos. Necesitamos algo más. Necesitamos certezas.  Y cuando se necesitan certezas, el método científico aconseja la realización de ensayos clínicos. Los resultados de los ensayos clínicos con antipalúdicos (que ya están en curso) nos dirán cuán eficaz es la hidroxicloroquina con respecto al tratamiento estándar y, también, cuán segura es. Nos dirán también, cuál es el perfil de paciente que más se beneficia, en qué momento de la infección es mejor utilizarla, cuál es la dosis más eficaz y segura o si es mejor asociarla a otros fármacos (ej. azitromicina). Son muchas las dudas y pocas, todavía, las certezas. Una de de las pocas certezas es que LA HIDROXICLOROQUINA NO EVITA EL CONTAGIO DEL VIRUS.

¿La hidroxicloroquina previene la infección?

DEFINITIVAMENTE, NO. Como se ha indicado antes, la hidroxicloroquina se contempla cuando el paciente está infectado y tiene síntomas respiratorios, nunca para prevenir el contagio.  La mejor manera de no contagiarse es poner en práctica todas las medidas de «distancia social» recomendadas por múltiples organismos.

¿Qué efectos secundarios puede tener la hidroxicloroquina?

Los antipalúdicos , en general,  son fármacos seguros pero pueden dar vómitos, diarrea, dolor abdominal, debilidad muscular, lesiones cutáneas, alteraciones cardíacas… Su efecto más temido, en los tratamientos prolongados, es la ceguera. La hidroxicloroquina es el más seguro de todos los antipalúdicos pero NO ES INOCUA Y NUNCA DEBE TOMARSE SIN PRESCRIPCIÓN NI SUPERVISIÓN MÉDICA.

¿Otros tratamientos reumatológicos pueden ser útiles?

SÍ. Aunque el cuadro clínico completo del COVID-19 está aún por definir, en muy poco tiempo estamos aprendiendo mucho. Por ejemplo, que no todos los pacientes con neumonía evolucionan igual. Hay pacientes que, a pesar de tener una neumonia severa, salen adelante con un tratamiento estándar en pocos días. Sin embargo, hay un pequeño porcentaje que evoluciona rápidamente a la muerte. ¿Que les ocurre? En estos momentos se piensa que, como consecuencia de la infección viral, se desencadena una enorme «tormenta inmunológica» conocida como Linfohistiocitosis Hemofagocítica secundaria (sHLH). Esta «tormenta» consiste en un estado de «super-inflamación» generalizada, consecuencia de la liberación descontrolada de unos mediadores de la inflamación conocidos como citocinas. Muchas de estas citocinas  son viejas conocidas de los enfermos reumatológicos, particularmente, de los que padecen artritis reumatoide. La buena noticia es que hoy es posible neutralizar eficazmente a muchas de ellas. En base a esta hipótesis, algunos pacientes críticos ya han sido tratado con éxito con inhibidores de citocinas en China e Italia. Entre estos tratamientos prometedores se encuentran  los inhibidores de la citocina IL-6 (tocilizumab), inhibidores de la fracción C5 del complemento (eculizumab) y los inhibidores de la JAK kinasa (baricitinib). Éste último, además de pacificar la tormenta inflamatoria, podría tener la capacidad de bloquear la entrada del virus a la célula.  Como antes se ha mencionado, el método científico precisa de la conveniente comprobación mediante la realización de ensayos clínicos (que ya están en curso).

A modo de resumen se podría decir que el SARS-CoV-2, al igual que otros muchos agentes infecciosos, provoca un desorden inmunológico que, en algunos pacientes, potencialmente es catastrófico. Es factible que, en un futuro próximo, cobren protagonismo más tratamientos que modulan la respuesta inmune en ésta y otras infecciones. Si éste fuera el caso, los reumatólogos, estamos muy bien posicionados para aportar nuestro granito de arena a esta desoladora lucha. Dada nuestra amplia experiencia con este complejo grupo de fármacos podemos, no se me ocurren mejores especialistas para encontrar lo antes posible ese difícil y necesario equilibrio entre eficacia y seguridad.

 

 

¿Artritis? ¿Cómo saber si la tengo? una pregunta obligada en presencia de ciertos «síntomas guía». La correcta interpretación de estos síntomas guía debe propiciar un diagnóstico precoz y, éste a su vez, condicionar la instauración de tratamiento que, cuanto más precoz sea, más garantías de éxito tendrá. Por tanto: ¿en qué me tengo que fijar para saber si tengo artritis?

¿Cuáles son los síntomas de artritis?

Habrá que pensar en una artritis cuando, sin trauma previo, una articulación duela y está inexplicablemente inflamada durante > 24h.

Monoartritis de rodilla

¿Qué es la inflamación de una articulación?

La inflamación es una respuesta del sistema inmunológico frente a un estímulo (infección, cuerpo extraño…). Provoca tumefacción, generalmente calor, casi siempre dolor y, en algunas ocasiones, enrojecimiento local.

¿Porqué es difícil su diagnóstico?

Porque una artritis no siempre se presenta con los signos típicos (dolor, calor, rubor y tumefacción). Hay muchas veces que, aunque la inflamación existe, sin embargo no es apreciable a ojos de un observador no entrenado. En otras ocasiones, lo que está inflamado no es la articulación sino los planos más profundos de la piel (celulitis) o los tendones periarticulares (tendinitis). Con cierta frecuencia la artritis se confunde con la artrosis (leer más).

Poliartritis de los dedos

¿Puede afectar a más de una articulación?

Sí. Cuando la artritis afecta sólo a una articulación se llama monoartritis y cuando afecta a más de una se llama poliartritis

¿Es importante la localización?

Sí. La afectación y la simetría de afectación son dos factores decisivos a la hora de orientar el tipo de artritis. Por ejemplo, la afectación exclusiva del dedo gordo del pie hace muy probable una monoartritis por cristales de ácido úrico, lo que conocemos como un ataque de gota. Sin embargo, una afectación simétrica de articulaciones metacarpo-falángicas de las manos  en compañía de metatarso-falángicas de los pies, hace mucho más sugestivo el diagnóstico de artritis reumatoide.

¿Qué signos me deberían hacer consultar?

Cuando aparezca dolor, tumefacción y limitación de la movilidad en una articulación que no ha sufrido un traumatismo (>2-3 semanas) y que no evoluciona bien con anti-inflamatorios debe ser un motivo de consulta. No siempre el dolor y la tumefacción son equivalentes. Hay situaciones de artritis muy dolorosas que, sin embargo, son poco tumefactas. También a la inversa. Lo importante es distinguir cuando una articulación ha dejado de estar normal o cuando ha dejado de ser igual a su homónima del lado contralateral.

¿A qué médico debo consultar?

La artritis es una enfermedad que en la mayoría de las ocasiones es crónica. Debido a su trascendencia, estamos obligados a obtener la máxima precisión en su diagnóstico y la máxima diligencia en su manejo. Esta tranquilidad sólo la puede dar el médico que se ha formado específicamente para diagnosticarlas y tratarlas: el reumatólogo.

Aceite de pescado y artritis es un binomio muy popular y seductor. Sabemos que los suplementos con aceite de pescado son beneficiosos para muchas enfermedades pero: ¿los son también para la artritis ?

El aceite de pescado y otras enfermedades

El aceite de pescado se obtiene del pescado azul (salmón, caballa, sardina, arenque, atún, anchoa, pez espada…) y se comercializa en virtud de su alto contenido en ácidos grasos omega-3, particularmente,  ácido eicosapentanoico (ECA) y ácido docosahexaenoico (DHA). Estos dos compuestos son los precursores de unos eficaces anti-inflamatorios naturales llamados eicosanoides. El suplemento nutricional con ácidos grasos omega-3 se ha mostrado útil y beneficioso en la depresión, en ciertos tipos de cánceres pero, sobre todo, en la prevención de enfermedades cardio-vasculares. Sus efectos en la reducción de eventos cardíacos y en la progresión de la arterioesclerosis han popularizado su uso, hasta tal punto, de que forman parte esencial de las guías de práctica clínica de las más prestigiosas sociedades cardiológicas del mundo.

Los suplementos con omega 3 benefician el dolor de la artritis reumatoide

El aceite de pescado y artritis.

En virtud del notable efecto anti-inflamatorio de los ácidos omega-3, la ciencia también puso el foco en su potencial para mejorar las enfermedades reumáticas. Desde hace años se sabe que la dieta esquimal (muy rica en pescado azul) reduce la incidencia de artritis reumatoide (además de infartos, asma y psoriasis ). A partir de esta observación, muchos estudios han analizado la influencia de los suplementos de aceite de pescado, tanto en la artritis, como en la artrosis. Un reciente meta-análisis (estudio de la más alta calidad de evidencia científica)  ha analizado con todo detalle cuál es la «verdad científica» al respecto. En este meticuloso trabajo los autores no encuentran beneficio del aceite de pescado en la artrosis. Apuntan que, quizá, pudiera ser de utilidad en las artrosis acompañadas de inflamación articular. Por el contrario, sus conclusiones son más firmes respecto al beneficio del aceite de pescado en pacientes con artritis, especialmente, en los que tienen artritis reumatoide. La ingesta continuada de suplementos con aceite de pescado, disminuye significativamente el dolor de los pacientes con todo tipo de artritis, siendo el beneficio más claro para aquéllos que padecen artritis reumatoide.

¿Qué dosis y durante cuánto tiempo?  No es una pregunta fácil de contestar. Existe cierto acuerdo en recomendar dosis por encima de los 2.6 gramos al día, utilizadas no menos de 12 semanas.

Por todo lo dicho, el binomio aceite de pescado y artritis, además de ser seductor, es una recomendación avalada por la evidencia científica para los pacientes con artritis – especialmente para los que tienen artritis reumatoide – ya que disminuye el dolor, es seguro y contribuye a mejorar otros trastornos muy frecuentes asociados a la artritis reumatoide, como la arterioesclerosis acelerada.

 

El metotrexato es el fármaco Top One de la artritis. A pesar de su uso generalizado y su eficacia contrastada es un medicamento que despierta todavía mucho recelo. Nos despedimos del paciente con su receta de metotrexato en el bolsillo ajenos a un proceso de sensibilización negativa que se inicia cuando llega a casa. Al leer su aterrador prospecto. Al «aclarar» sus dudas con Google. Cuando recibe el desconsolador consejo de su farmacéutico o médico amigo.

Gran parte de esta desconfianza podría paliarse si los médicos dedicáramos unos minutos a explicar bien las características del fármaco. Cómo tomarlo, sus beneficios, sus riesgos, cómo prevenirlos…Es verdad que no resulta fácil en nuestras atropelladas consultas. En el mejor de los casos recurrimos a hojas informativas con «preguntas frecuentes». Sin embargo, si fuera yo (médico) el que se tuviera que tomar metotrexato ¿me bastaría con una hoja informativa? Agradecería que me miraran a los ojos y me explicaran que el metotrexato para la artritis, hoy en día, es como la insulina para la diabetes. Que se trata de un fármaco que (aunque tiene sus riesgos) me debería devolver la calidad de vida que he perdido. Que sus efectos secundarios son controlables y que se pueden prevenir llevando un riguroso control analítico. Que nunca me deben quedar dudas de cómo tomarlo (ante la duda siempre consultar con mi médico).
Este mes ha salido publicado en la revista Reumatología Clínica (órgano oficial de la Sociedad Española de Reumatología y del Colegio Mexicano de Reumatología) un interesantísimo trabajo titulado «Documento de Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología para el manejo clínico del paciente con artritis reumatoide que no puede utilizar metotrexato». En él se analiza de un modo riguroso y científico el manejo del paciente con artritis reumatoide que no puede utilizar metotrexato por contraindicación, toxicidad o falta de adherencia farmacológica. Se delimitan todas aquéllas situaciones especiales en las cuales el metotrexato es un escollo importante como el embarazo, las cirugías, el consumo de alcohol, el uso de otras drogas concomitantes, etc. Se plantean alternativas y se orienta a qué hacer en cada caso. En definitiva, un artículo muy recomendable para compartir con pacientes que necesiten tomar metotrexato pero… tengan todavía dudas.

Instituto Ari - cortisona

No conozco pacientes que acepten de buen grado un tratamiento con corticoides. Cuando se trata de mujeres, el sentimiento de repulsa es todavía mayor. Las mujeres no le perdonan que sea un medicamento visible. Una suerte de veneno que acaba aniquilando la imagen corporal. Sin embargo, la cortisona salva vidas y contribuye incuestionablemente a mejorar la calidad de vida (cuando no a salvarla) de quien la toma. La razón nos dice que sí pero el corazón nos lo pone difícil. ¿Como conciliar ambos sentimientos?

Cortisona: ¿Qué me puede ayudar?

 

  1. Pensar que el médico recurre a ella cuando no hay otra opción.

    La severidad de las enfermedades autoinmunes está subestimada. Se trata de enfermedades con graves consecuencias en las que la alternativa puede ser la propia muerte. Los corticoides son indispensables en el tratamiento de muchas de estas enfermedades con una eficacia poco comparable a otros fármacos.  La corticoterapia, como la insulinoterapia o la quimioterapia, debe considerarse un mal necesario que es mejor asumir cuanto antes. 

  2. Saber que los efectos secundarios de la cortisona son dosis-dependientes.

    La mala fama de la cortisona se debe al uso de dosis muy altas (> 30 mg/d prednisona) durante periodos prolongados (> 3 meses). La tendencia dominante en reumatología es a utilizar la dosis mínima eficaz. No es frecuente encontrar efectos adversos con dosis < 7.5 mg/d de prednisona.

  3. Los efectos visibles de la cortisona tienen un gran componente de susceptibilidad individual.

    No todos los pacientes desarrollan el catálogo completo de efectos secundarios de los corticoides. Tampoco los desarrollan con la misma severidad. Así, por ejemplo, en la deformidad del esquema corporal o la osteoporosis hay mucha variabilidad entre distintos individuos .

  4. El uso de la cortisona suele ser transitorio.

  5. Las dietas de bajo índice glicémico ayudan a no engordar.

    Está claramente demostrado que los corticoides  provocan continuos picos séricos de insulina (que es adipogénica y engorda). Estos excesos de insulina en sangre se pueden aminorar con dietas de bajo índice glicémico. Se trata de dietas mediterráneas estrictas con bajo contenido en hidratos de carbono (arroz, pastas, repostería, pan blanco… ).

  6. La dieta baja en sodio mejora la absorción intestinal de calcio y contribuye a prevenir la hinchazón y la osteoporosis.

  7. El ejercicio sostenido ayuda a no engordar, previene fracturas y combate la pérdida de masa muscular.

  8. Los suplementos de calcio (1000 mg/d ) y vitamina D (800 UI/d) previenen la osteoporosis. 

  9. Embarazo y cortisona son compatibles. 

    La placenta fetal bloquea la activación de la prednisona a su metabolito activo la prednisolona y, por tanto, ésta no pasa al feto. De éste modo es posible tratar con corticoides a la madre sin apenas riesgos para el feto.

  10. Se puede dar lactancia materna tomando cortisona.

    Se estima que la cortisona se excreta en un porcentaje < 10% en leche materna.  Por ello, la Academia Americana de Pediatría considera que el tratamiento crónico con prednisona o prednisolona no es una contraindicación para la lactancia.

La cortisona es, sin duda, el fármaco más versátil y eficaz en reumatología y autoinmunidad. También uno de los más tóxicos. Sacarle el máximo beneficio con el mínimo perjuicio es una tarea ardua y difícil pero, no por ello, un objetivo irrenunciable.