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COVID 19 HIDROXICLOROQUINA

« Soy un tío listo. Tengo la intuición de que los viejos fármacos para luchar contra la malaria son la gran revolución para tratar el COVID-19″ Con estas aseveraciones el primer mandatario mundial  dejó (de un plumazo) a millones de pacientes en todo el mundo desabastecidos de antipalúdicos ¿Qué significa esto? Que infinidad de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, como el Lupus o Artritis reumatoide, se han quedado sin «su medicina». La medicina que garantiza la paz de su sistema inmunológico que, descontrolado, puede hacerles pasar un verdadero calvario hasta incluso causarles la muerte. A males mayores, algún infeliz ya ha muerto creyéndose a salvo del maldito virus con los «fármacos salvadores de Mr. President» . A igual que yo, cientos de miles de reumatólogos estamos indignados con esta intoxicación informativa que, en horas, ha dejado (espero que por poco tiempo) sin su mejor opción a un colectivo muy vulnerable y difícil de controlar: los pacientes con enfermedades auto-inmunes. La Lupus foundation, la Arthritis Foundation, La American Academy of Dermatology-Association y el American College of Rheumatology  han elevado su protesta al mismísimo vicepresidente de los EEUU por la magnitud del daño causado. La Agencia Española del Medicamento ya ha movido ficha y (parece) que garantiza la dispensación a enfermos crónicos que lo necesiten.  En este post te explicamos cómo la hidroxicloroquina y otros fármacos inmunomoduladores podrían ser una esperanza para pacientes con COVID-19.

¿Porqué la hidroxicloroquina puede ser útil en el COVID-19?

Tanto la hidroxicloroquina, como su prima mayor la cloroquina, son capaces de inhibir «en vitro» al SARS-CoV-2 (virus causante del COVID-19) (ver artículo). También podrían ser capaces de bloquear la penetración del virus al interior de la célula (dato determinante ya que todo virus necesita de una célula para replicarse y causar enfermedad). Por último, debido a su efecto modulador de la respuesta inmune, se especula que también podrían tener un efecto atenuador de la reacción inflamatoria que el virus produce cuando infecta el organismo. Sin embargo, a fecha de hoy, desgraciadamente no tenemos certeza de que la hidroxicloroquina sea eficaz y segura para pacientes con COVID-19. Parece que disminuye la carga viral en pacientes infectados y, de ser cierto esto, sería una gran noticia para actuar en las fases más precoces de la enfermedad.  Sin embargo, necesitamos algo más. Necesitamos certezas.  Y cuando se necesitan certezas, el método científico aconseja la realización de ensayos clínicos. Los resultados de los ensayos clínicos con antipalúdicos (que ya están en curso) nos dirán cuán eficaz es la hidroxicloroquina con respecto al tratamiento estándar y, también, cuán segura es. Nos dirán también, cuál es el perfil de paciente que más se beneficia, en qué momento de la infección es mejor utilizarla, cuál es la dosis más eficaz y segura o si es mejor asociarla a otros fármacos (ej. azitromicina). Son muchas las dudas y pocas, todavía, las certezas. Una de de las pocas certezas es que LA HIDROXICLOROQUINA NO EVITA EL CONTAGIO DEL VIRUS.

¿La hidroxicloroquina previene la infección?

DEFINITIVAMENTE, NO. Como se ha indicado antes, la hidroxicloroquina se contempla cuando el paciente está infectado y tiene síntomas respiratorios, nunca para prevenir el contagio.  La mejor manera de no contagiarse es poner en práctica todas las medidas de «distancia social» recomendadas por múltiples organismos.

¿Qué efectos secundarios puede tener la hidroxicloroquina?

Los antipalúdicos , en general,  son fármacos seguros pero pueden dar vómitos, diarrea, dolor abdominal, debilidad muscular, lesiones cutáneas, alteraciones cardíacas… Su efecto más temido, en los tratamientos prolongados, es la ceguera. La hidroxicloroquina es el más seguro de todos los antipalúdicos pero NO ES INOCUA Y NUNCA DEBE TOMARSE SIN PRESCRIPCIÓN NI SUPERVISIÓN MÉDICA.

¿Otros tratamientos reumatológicos pueden ser útiles?

SÍ. Aunque el cuadro clínico completo del COVID-19 está aún por definir, en muy poco tiempo estamos aprendiendo mucho. Por ejemplo, que no todos los pacientes con neumonía evolucionan igual. Hay pacientes que, a pesar de tener una neumonia severa, salen adelante con un tratamiento estándar en pocos días. Sin embargo, hay un pequeño porcentaje que evoluciona rápidamente a la muerte. ¿Que les ocurre? En estos momentos se piensa que, como consecuencia de la infección viral, se desencadena una enorme «tormenta inmunológica» conocida como Síndrome de Activación Macrofágica o Linfohistiocitosis Hemofagocítica secundaria (sHLH). Esta «tormenta» consiste en un estado de «super-inflamación» generalizada, consecuencia de la liberación descontrolada de unos mediadores de la inflamación conocidos como citocinas. Muchas de estas citocinas  son viejas conocidas de los enfermos reumatológicos, particularmente, de los que padecen artritis reumatoide. La buena noticia es que hoy es posible neutralizar eficazmente a muchas de ellas. En base a esta hipótesis, algunos pacientes críticos ya han sido tratado con éxito con inhibidores de citocinas en China e Italia. Entre estos tratamientos prometedores se encuentran  los inhibidores de la citocina IL-6 (tocilizumab), inhibidores de la fracción C5 del complemento (eculizumab) y los inhibidores de la JAK kinasa (baricitinib). Éste último, además de pacificar la tormenta inflamatoria, podría tener la capacidad de bloquear la entrada del virus a la célula.  Como antes se ha mencionado, el método científico precisa de la conveniente comprobación mediante la realización de ensayos clínicos (que ya están en curso).

A modo de resumen se podría decir que el SARS-CoV-2, al igual que otros muchos agentes infecciosos, provoca un desorden inmunológico que, en algunos pacientes, potencialmente es catastrófico. Es factible que, en un futuro próximo, cobren protagonismo más tratamientos que modulan la respuesta inmune en ésta y otras infecciones. Si éste fuera el caso, los reumatólogos, estamos muy bien posicionados para aportar nuestro granito de arena a esta desoladora lucha. Dada nuestra amplia experiencia con este complejo grupo de fármacos podemos, no se me ocurren mejores especialistas para encontrar lo antes posible ese difícil y necesario equilibrio entre eficacia y seguridad.

 

 

covid-19 Y eNFERMEDADES REUMÁTICAS

Ante la rápida sucesión de acontecimientos y el clima de desconcierto creado en torno al SARS-CoV-2 (coronavirus responsable de COVID-19), he creído oportuno resumir la evidencia científica más contrastada y actualizada del momento. Así mismo, he querido también trasladar mis reflexiones personales y mis propuestas para encarar las complicadas semanas venideras.

COVID-19: ANTECEDENTES

El COVID-19, es una enfermedad altamente contagiosa que ayer fue declarada por la OMS como pandemia. Conviene remarcar que esta declaración no se hace por la gravedad de la enfermedad, sino por su volatilidad y su amplio mapa de distribución mundial. La magnitud y consecuencias socio-económicas del COVID-19 convierten a esta enfermedad en una de las crisis socio-económicas de mayor impacto en nuestra historia moderna. La efervescencia y sobre-magnificación del problema, no es sólo consecuencia de un problema estrictamente infeccioso. En mi opinión, la mala gestión de la información ha propiciado un clima de histeria colectiva mucho más peligroso que la propia enfermedad y que ineludiblemente condicionará nuestros próximos días y semanas.

HECHOS CONTRASTADOS

Los coronavirus causan habitualmente enfermedades respiratorias leves. El SARS-CoV-2 produce un cuadro clínico, del que todavía se desconocen algunos aspectos, pero con síntomas en el 80% indistinguibles de un resfriado. Es verdad, que un reducido porcentaje de pacientes evolucionan a cuadros respiratorios severos que requieren ingreso en UCI. De éstos, algunas complicaciones de la infección pueden acabar produciendo la muerte del individuo. Se sabe que el grueso de las defunciones está constituido por personas con más vulnerabilidad a la infección y a sus consecuencias. Se trata de pacientes de edad avanzada (>70 años), con insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia cardíaca. Se menciona genéricamente a los inmunodeprimidos, pero no se especifica cuáles, ni con qué grado de inmunodeficiencia. Los datos disponibles hasta hoy, confirman que se trata de una enfermedad con mortalidad baja, muy variable según los países y sistemas sanitarios (0.5% al 6%). La información más actualizada y precisa la pueden encontrar en estos 3 enlaces específicos para el COVID-19:
* Organización Mundial de la Salud
* Centro para el control y prevención de enfermedades (CDC) USA
* Ministerio de Sanidad y Consumo gobierno España

Respecto a cómo prevenir el contagio y lo que hacer en caso de sospechar infección, se dispone de abundante información en los medios. Me parece muy elocuente y didáctico este vídeo del Jefe de Sección de Medicina Interna-Infecciosas del Hospital La Paz/Carlos III.
* Vídeo Dr. Jose Ramón Arribas

El COVID-19 no tiene tratamiento curativo ni vacuna preventiva. Pasarán meses hasta que ambos sean realidad. Es cierto que hay estudios en curso empleando antivirales usados en otras enfermedades víricas pero, hasta ahora, en el COVID-19 los resultados son erráticos y poco consistentes. La vacuna, será una realidad no muy lejana. Aunque técnicamente no ofrece grandes problemas, su comercialización no puede llevarse a cabo sin los consiguientes ensayos clínicos de eficacia y seguridad que (aunque se están acelerando), llevarán su tiempo.

COVID-19: PACIENTES CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y/O CON TRATAMIENTOS INMUNOSUPRESORES

  1. No está demostrado un mayor riesgo de contagio ni mayor severidad de la infección en pacientes con enfermedades autoinmunes.
  2. A pesar de que no existe información acerca de como pueden influir los corticoides, metotrexato, terapias biológicas o los inmunomoduladores en general, ningún organismo científico o colegio profesional de reumatología recomienda actualmente la suspensión del tratamiento o reducción de dosis. Un estado de reactivación o brote de una enfermedad auto-inmune (como consecuencia de la suspensión inapropiada de la medicación) podría tener iguales o peores consecuencias que el propio tratamiento inmunosupresor.
  3. En caso de tener confirmada la infección por el SARS-CoV-2, estando en tratamiento inmunosupresor, la actitud correcta es ponerse inmediatamente en contacto con su reumatólogo (además de con las autoridades sanitarias).

Posicionamiento de sociedades reumatológicas respecto al COVID-19:

* Sociedad Española de Reumatología
* American College of Rheumatology
* EULAR

MIS REFLEXIONES

Como médico,

* Mi gratitud a todos los compañeros que, sin los recursos necesarios, con su trabajo y actitud están manteniendo a flote el sistema sanitario.
* Mi recomendación encarecida de teletrabajar, siempre que sea posible.

Como director de un establecimiento sanitario,

* Garantizar la idoneidad del Instituto ARI para seguir desarrollando una actividad asistencial ordenada y segura. Nos hemos esforzado en acondicionar y adecuar nuestra dinámica. Tras 30 años por distintos hospitales y clínicas del mundo, no me equivoco en decir que por dimensiones, volumen asistencial, arquitectura, y formación específica del personal, El Instituto, es un lugar privilegiado en este tipo de escenarios y seguirá en funcionamiento con las máximas garantías sanitarias mientras el marco legal así lo permita.

* Debido a lo excepcional de la situación (que es fácil se prolongue varias semanas) hemos considerado oportuno abrir un servicio suplementario de VIDEOCONSULTA PROGRAMADA.

Como reumatólogo,

Todas las enfermedades auto-inmunes son diferentes. Sus tratamientos también. Cada caso es distinto del otro. Si estas recomendaciones genéricas no les resultan suficientes, por favor, recurran a contactar con su reumatólogo (aunque sea difícil). Huyan de los bulos y la información no contrastada por expertos en su enfermedad. Todos los profesionales estamos haciendo un esfuerzo por serenar a la población.

Remarcar mi confianza de que, una vez superada la fase de miedo apocalíptico, empezaremos a despegar de esta crisis y garantizarles que les mantendré informados personalmente de cuantas novedades me parezcan relevantes.
Mantengan la serenidad y sigan escrupulosamente las recomendaciones de las autoridades sanitarias que, con toda certeza, son las que manejan más y mejor información.
Dr. JOSÉ DE LA MATA